LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Nama : Refidani Munawar
NIM : 2014730082

Pembimbing: dr. Mukhsin, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI
RSUD SAYANG CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 Identitas Pasien

 Nama : Tn. EW
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 62 tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Gg. Pahlawan, kec. Muka,
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 16 September 2018
KELUHAN UTAMA

Lemah anggota gerak kiri sejak ±4 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cianjur diantar keluarga
dengan keluhan lemah anggota gerak kiri secara setalah jatuh terpleset di
WC. Keluhan disertai sakit kepala, demam, dan sulit mengunyah, keluarga
pasien mengatakan pasien sering gelisah, dan terbangun pada saat malam
hari Keluhan mual dan muntah disangkal. Keluhan kejang disangkal. Keluhan
baal dan kesemutan disangkal. Keluhan kepala berputar, pengelihatan
ganda, atau penurunan pengelihatan disangkal. Keluhan sulit buang air kecil
dan buang air besar disangkal. Riwayat tumor dan trauma disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol. Riwayat

stroke (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat
penyakit hipertensi, tekanan darah tinggi, penyakit diabetes mellitus,
penyakit ginjal, penyakit jantung di keluarga disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN

Disangkal

RIWAYAT ALERGI

Riwayat alergi terhadap makanan, obat, debu atau cuaca disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Riwayat merokok > 1 bungkus / hari(+), mengkonsumsi kopi setiap

hari (+), dan alkohol (-).

11/11/2019 5
KEADAAN UMUM

• Tampak sakit sedang

KESADARAN

• Composmentis

TANDA VITAL
• Suhu : 37,5 0C
• Nadi : 84 x/menit, reguler
• Nafas : 20 x/menit, reguler
• Tekanan darah : 160/100 mmHg

11/11/2019 6
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochepal, rambut hitam lurus,

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-
/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Paru
Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat di ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan rata
Auskultasi : BU (+) Normal, 7x/menit
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-),
turgor baik, hepatosplenomegaly (-),
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
1. Status Neurologis
GCS E3 V5 M6
Kesadaran Composmentis

2. Rangsang Meningeal

Meningeal Sign Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV : (-)
Kernig Sign : (-)
Lasegue : (-)
1. Nervus Okulomotor = Tidak dilakukan

2. Nervus Optikus
Mata Kanan Mata Kiri
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengenalan Warna Normal Normal
3. 4. 6 Nerus Oculomotorius, Trochlearis, Abdusens
Mata Kanan Mata kiri
Ptosis - -
Eksoftalmus - -
Gerakan bola mata normal normal
Pupil
Ukuran/Bentuk Bulat, normal Bulat, normal
Isokor/anisokor Isokor (3 mm) isokor (3 mm)
Refleks cahaya Langsung/tidak +/+ +/+
langsung
5. Nervus Trigeminus

Kanan Kiri
Motorik
 Menggigit Normal
-
 Membuka mulut
 Mengunyah
Sensibilitas
 Oftalmikus
 Maksilaris + -
 Mandibularis

Reflex Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus Fasialis

Dextra Sinistra
Motorik
a. Mengangkat alis (+) (+)
b. Menutup mata (+) (+)
c. Menyeringai (+) (-)
Sensorik
a. Daya kecap lidah 2/3 depan (+) (+)
8. Nervus Vestibulotroklearis

Telinga Kanan Telinga Kiri

Mendengar Detik Jam
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Swabach

9. Nervus Glossopharyngeus 11. Nervus Accesorius

Daya Kecap Lidah Memalingkan kepala +/-
Tidak dilakukan
1/3 belakang Mengangkat bahu +/-
10. Nervus Vagus
12. Nervus Hipoglossus
Arkus faring Deviasi
Menjulurkan lidah Deviasi kanan
Menelan +
Atrofi otot lidah -
Refleks muntah Tidak dilakukan
Fasikulasi lidah -
Bicara Disartria
Pemeriksaan Motorik
ANGGOTA GERAK ATAS
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 0 0 0

ANGGOTA GERAK BAWAH

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 0 0 0
 Pemeriksaan
Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + -
- Ekstremitas Bawah + -
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + -
- Ekstremitas Bawah + -
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
 Pemeriksaan
Refleks
 Reflek Fisiologis  Refleks Patologis
Babinski : -/+
Reflek Bisep : +/+
Chaddock : -/-
Reflek Trisep : +/+
Oppenheim : -/-
Reflek Patella : +/+
Gordon : -/-
Reflek Achilles : +/+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.6 13 – 17.5 g/dL

Hematokrit 48.0 42-52 %

Eritrosit 5.16 4.7 – 6.1 jt/uL

Leukosit 9.3 4.8 – 10.8 rb/uL

Trombosit 255 150 – 450 rb/uL

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 120 < 180 mg/dL

Fungsi Hati

SGOT 63 15 – 37 U/L

SGPT 38 14 – 59 U/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

FUNGSI GINJAL

Ureum 55.5 10 – 50 mg%

Kreatinin 1.1 0.5 – 1.0 mg%

Asam urat 6.10 2.4 – 5.7 mg%

ELEKTROLIT

Kalsium ion 1.06 1.15-1.29 Mg/dl

Natrium 142.0 135-148 Mmol/L

Kalium 4.22 3.5-5.3 Mmol/L

KIMIA KLINIK

Kolesterol Ldl 126.8 <130 Mg/dl

Kolesterol total 194 <200 Mg/dl

Kolesterol Hdl 46.6 >50 Mg/dl

Trigliserida 103 <150 Mg/dl

 CT-Scan kepala tanpa
kontras

Infark cerebri didaerah

cortical sub cortical lobus
frontotemporoparietal
dekstra
Dilakukan ct scan kepala potongan aksial dimulai di daerah basis sampai vertex.
Potongan dibuat sejajar supraorbitomeatal / canthomeatal (orbitomeatal). Scanning
tanpa memakai kontras media. Jaringan lunak ekstra calvaria dan calvaria masih
memberikan bentuk dan densitas yang normal. Tampak lesi hipodens luas, batas
sebagian tegas didaerah cortical subcortical, lobus frontotemporoparietal kanan. Sulci
corticalis sekitar lesi dan fisura sylvii kanan tampak menyempit. Sulci dan gyri corticalis,
fissura sylvii kiri dan fissura interhemisfer tampak normal.
Bentuk dan posisi ventrkiel lateralis bilateral asimetris. Ukuran ventrikel lateralis kanan
dan ventrikel 3 tampak menyempit, ventrikel lateralis kiri dan 4 tampak normal. Ruang
subaraknoid tampak normal. Sisterna ambiens dan basali tampak normal. Daerah sela
tursika dan jukstasella serta daerah “cerebello-pontin angel” masih dalam batas normal.
Pada parenkim cerebri lainnya, cerebellum dan pons tidak menunjuka densitas patologis.
thalamus bilateral dan corpus callosum tampak normal.
Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah glandula pinealis, pleksus choroideus bilateral.
Mastoid air cell bilateral yang terscanning tampak normal. Sinus ethmoidalis,
sphenoidalis, maksilaris, dan frontalis bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Bulbus okuli dan ruang retrobulber bilateral dalam batas normal. Tidak tampak
pergeseran struktur garis tengah.
 Kesan :
 Infark cerebri didaerah cortical sub cortical lobus frontotemporoparietal kanan.

 Hydrocephalus obstruktif.
 Resume
Tn. EW 62 tahun datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki
sebelah kiri terasa lemah digerakkan 1 hari SMRS, keluarga mengatakan
keluhan dirasakan setelah os jatuh di WC. Keluhan disertai sakit kepala,
demam, dan sulit mengunyah, keluarga pasien mengatakan pasien sering
gelisah, dan terbangun pada saat malam hari. Keluarga pasien juga
mengatakan os merokok > 1 bungkus / hari(+), mengkonsumsi kopi setiap
hari (+)
Pada Pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg
dengan hasil pemeriksaan status generalis lainnya tampak normal. Dari
pemeriksaan status neurologis ditemukan wajah parese NVII kiri sentral,
disartria dan deviasi lidah ke kanan (N XII), pemeriksaan motorik yang
menurun pada ekstremitas sebelah kiri.
Hasil CT-scan menunjukan adanya Infark cerebri didaerah cortical
sub cortical lobus frontotemporoparietal kanan.
 Diagnosis Kerja

STROKE E.C INFARK SISTEM KAROTIS

 Piracetam
 Citicolin 500mg
 Manitol 500ml
 Paracetamol 500 mg
 DEFINISI

Stroke iskemia yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti. Stroke iskemik merupakan suatu penyakit yang diawali
dengan terjadinya serangkain perubahan dalam otak yang terserang,
apabila tidak ditangani akan segera berakhir dengan kematian di
bagian otak. Stroke ini sering diakibatkan oleh trombosis akibat plak
aterosklerosis arteri otak atau suatu emboli dari pembuluh darah di
luar otak yang tersangkut di arteri otak.
 EPIDEMIOLOGI

• Stroke; penyebab kematian tertinggi pada

umur 45-54 tahun (15,9%) dan meningkat
pada umur 55-64 tahun (26,8%).

• di Indonesia tercatat sebanyak 26,7%, dengan

kejadian stroke iskemik 85% dan perdarahan
15% (RISKESDAS).
 KLASIFIKASI
Stroke iskemik : Stroke Hemoragik:
 Transient Ischemic  Perdarahan

Attack (TIA) intraserebral

 Thrombosis serebri,  Perdarahan
subarachnoid
 Emboli serebri
 Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Viskositas darah

Pernah stroke
sebelumnya atau Peningkatan kadar
Merokok Obesitas
TIA (Trancient lemak darah
Ischemic Attack)

Kurangnya aktivitas
Usia tua
fisik/olahraga
 Sel sel dan jaringan
pendukungnya
↓aliran darah di otak
belum mati, tetapi
fungsinya berkurang

Diluar daerah core

Hipoksemia daerah
ischemic terdapat
regional otak
penumbra iskemik

Kematian sel otak Jaringan akan

dan unsur menjadi nekrotik jika
pendukung lainnya tidak ada reperfusi
  Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari
sel neuron otak secara bertahap,

Tahap 1 :
Tahap 2:
a. Penurunan aliran darah
a. Eksitoksisitas dan
b. Pengurangan O2
kegagalan Tahap 3 : Inflamasi
c. Kegagalan energi
homeostasis ion Tahap 4 : Apoptosis
d. Terminal depolarisasi
b. Spreading
dan kegagalan
depression
homeostasis ion
 Gejala Klinis
Infark pada Sistem Saraf Pusat
Tanda dan gejala infark arteri tergantung dari area vaskular yang
terkena.

Infark total sirkulasi anterior (karotis):

Infark parsial sirkulasi
o Hemiplegia (kerusakan pada bagian atas
anterior:
traktus kortikospinal),
Hemiplegia dan
o Hemianopia (kerusakan pada radiasio optikus),
hemianopia, hanya
o Defisit kortikal, misalnya disfasia (hemisfer
deficit
dominan), hilangnya fungsi visuospasial
kortikal saja.
(hemisfer nondominan).

Infark lakunar: Infark sirkulasi

o Penyakit intrinsik posterior
(lipohialinosis) pada (vertebrobasilar):
arteri kecil profunda o Tanda-tanda lesi
menyebabkan batang otak,
sindrom o Hemianopia
yang karakteristik. homonim.
 Gejala Klinis
Serangan Iskemik Transien
Tanda khas TIA adalah hilangnya fungsi fokal SSP secara mendadak;
gejala seperti sinkop, bingung, dan pusing tidak cukup untuk
menegakkan diagnosis. TIA umumnya berlangsung selama beberapa
menit saja, jarang berjam-jam. Daerah arteri yang terkena akan
menentukan gejala yang terjadi:

Vertebrobasilar:
Karotis (paling sering):
o Paresis atau hilangnya sensasi
o Hemiparesis,
bilateral atau alternatif,
o Hilangnya sensasi
o Kebutaan mendadak bilateral
hemisensorik,
(pada pasien usia lanjut),
o Disfasia,
o Diplopia, ataksia, vertigo,
o Kebutaan monokular
disfagia-setidaknya dua dari tiga
(amaurosis fugax) yang
gejala ini terjadi
disebabkan oleh iskemia retina.
secara bersamaan (Price, 2005).
Pemeriksaan penunjang
 Kimia darah
  CT-Scan menjadi Gold
standar
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan
 Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin,
klopidogrel, dipiridamol, cilostazol

 Trombolitik : Alteplase (recombinant tissue

plasminogen activator (rt-PA))

 Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid

(untuk stroke emboli)

 Neuroprotektan.
 TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat