Laporan Kasus

EPIDURAL
HEMATOMA
Disusun Oleh : Ilham Mahardika (4112021223)

Pembimbing : AKBP dr. Budi Susanto, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SUB BAGIAN BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
IDENTITAS KELUHAN
Nama
Usia
: Tn. F
: 31 Tahun
UTAMA
Jenis kelamin : Pria Nyeri kepala setelah
Alamat : Depok, Jawa Barat kecelakaan lalu lintas 1 hari
Tgl Masuk RS : 4 Maret 2023 SMRS
Tgl Pemeriksaan : 10 Maret 2023
No. Rekam Medis : 0125***
KELUHAN
TAMBAHAN
Paha kiri terasa nyeri dan
sulit digerakkan
ANAMNESIS Pasien sempat dibawa ke RS
Sentra Medika Cisalak, lalu
(RPS) dilakukan pemeriksaan CT scan
kepala dan rontgen femur, namun
karena alasan biaya, pasien pulang
paksa dan dibawa ke RS Polri

3 Maret 2023, pukul 22.00 WIB 4 Maret 2023, pukul 10.00 WIB
12 Jam SMRS
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan
Kecelakaan ketika mengendarai keluhan nyeri kepala. Pasien juga
sepeda motor, pasien tidak mengeluhkan nyeri paha kiri dan sulit
mengenakan helm  pasien tidak digerakkan, serta kesulitan berbicara.
sadarkan diri dan tidak mengingat Pasien juga muntah menyemprot
detail kejadian sebanyak 1 kali.
 Nyeri kepala dirasakan terus menerus dengan
NPRS 7/10, tidak ada factor yang memperberat
atau memperingan nyeri kepala. Pasien juga
mengeluhkan kesulitan bicara karena mulut pasien
tidak bisa bergerak secara maksimal. Pasien juga
tidak mengingat detail mengenai kecelakaan yang
dialaminya
04

03
Keluhan lain seperti demam,
gangguan penglihatan, kejang,
kelemahan anggota gerak,
keluar cairan dari hidung dan
telinga disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
◦Keluhan serupa (-)
◦Hipertensi (-)
◦Diabetes mellitus (-)
◦Penyakit jantung (-)
◦Tuberculosis paru (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

◦Hipertensi (-)
◦Stroke (-)
 PRIMARY SURVEY
Airway Snoring (-), gargling (-), stridor (-), bicara jelas  airway clear

Breathing Spontan, RR 20 x/menit, reguler

Circulation Nadi 81 x/menit, akral hangat, CRT <2 detik

Disability GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor 3 mm/3 mm

Environment Luka lecet bagian pipi kiri, luka lebam bagian paha kiri
 SECONDARY SURVEY
Allergy Tidak ada

Medication Tidak ada

Past Medical Tidak ada

History

Last Meal Makan minum terakhir tidak jelas

Event Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor

 PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
◦ Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
◦ Kooperasi : kooperatif

Tanda-tanda vital
◦ Tekanan darah: 130/80 mmHg
◦ Laju nadi: 81 x/menit
◦ Laju napas: 20 x/menit
◦ Suhu: 36,7 °C
◦ SpO2: 99% on RA
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
◦ Kepala: Normosefali, deformitas (-)
◦ Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
◦ Hidung: Simetris, deformitas (-)
◦ Mulut: Mukosa oral basah, sianosis (-)
◦ Telinga: Simetris, deformitas (-/-), sekret (-/-)

Leher
◦ Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
◦ Jantung: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
◦ Paru: Pengembangan dada simetris, retraksi (-), sonor (+/+), vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
◦ Inspeksi: Tampak datar
◦ Auskultasi: Bising usus (+), 6x/menit
◦ Perkusi: Timpani (+)
◦ Palpasi: Supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
◦ Akral hangat, CRT < 2s, edema (-/-/-/-)
STATUS LOKALIS
(Regio Femur Sinistra)

Look Angulasi (+), shortening (+), rotasi (-),

edema (-), luka terbuka (-), perdarahan (-),
bone exposure (-), memar (+)

Feel Akral hangat, pulsasi arteri dorsalis pedis

(+), nyeri tekan (+), CRT <2 detik

Move ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri

 PEMERIKSAAN FISIK
I. Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk: - Brudzinski I: -

Kernig: -/- Brudzinski II: -/-

II. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit Kepala: (+) Bradikardia: -

Penglihatan Kabur: (-) Papiledema: tidak dilakukan

pemeriksaan
 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. I (kanan/ kiri): Dalam batas normal

N. II (kanan/ kiri):

Asies Visus VOD : 6/6 VOS : 6/6

Lihat warna DBN

Lapang pandang OD/OS : DBN

 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. III, IV, VI (kanan/ kiri):

Kedudukan bola mata Di tengah

Ptosis (-/-)

Diplopia Tidak dilakukan

Gerakan bola mata : Baik ke segala arah

 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. III, IV, VI (kanan/ kiri):

Pupil

Bentuk/ besar: Bulat, 2mm/2mm

Isokor: Isokor

Refleks Cahaya

Langsung: (+/+)

Tidak Langsung: (+/+)

Refleks akomodasi: (+)

 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. V (kanan/ kiri):

Motorik

Membuka mulut simetris

Menggerakan rahang simetris

Menggigit/ Mengunyah simetris

Sensorik (raba, suhu, nyeri)

Oftalmikus (+/+) Maksilaris (+/+)

Mandibularis (+/+) Refleks kornea (+/+)

 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. VII (kanan/ kiri):

Raut wajah Lipatan dahi tidak simetris, sulkus nasolabial dextra & sinistra tidak simetris

Angkat alis (-/+)

Tutup mata rapat-rapat (-/+)

Memperlihatkan gigi (-/+)

Mencucurkan bibir (-/+)

Klinis Pasien
 III. SARAF KRANIAL

N. VIII (kanan/ kiri):

N. Vestibularis

Vertigo:

Nistagmus: Tidak dilakukan

Keseimbangan:

N. koklearis

Finger rub test :

Tes Schwabach:
Tidak dilakukan
Tes Rinne:

Tes Weber:
 PEMERIKSAAN FISIK
III. SARAF KRANIAL

N. IX-X (kanan/ kiri):

Suara (afoni, disfoni/ normal) Normal

Menelan (+)

Batuk (+)

Refleks faring (+)

 III. SARAF KRANIAL

N. XI (kanan/ kiri):

Menoleh (M. sternocleidomastoideus)

Ke kanan (+) Ke kiri (+)

Angkat bahu (M.trapezius bag. atas) : simetris

N. XII (kanan/ kiri):

PEMERIKSAAN Disartria: (-)

FISIK Posisi lidah

Di dalam mulut: ditengah Saat menjulur: ditengah

Gerakan lidah

Kanan (+) Kiri (+)

Fasikulasi (-) Atrofi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

IV. Motorik - Kekuatan (Kanan/Kiri)

Ekstremitas atas : 5555/5555

Ekstremitas bawah : 5555/5533
 IV. Motorik - Refleks (Kanan/Kiri)

Fisiologis Biceps Patologis Hoffman Tromner (-/-)

(++/++) Babinski (-/-) Chaddock (-/-)
Triceps Oppenheim (-/-)
(++/++)
Patella
(++/++)
Achilles
(++/++)

Klonus Kaki (-/-)

Tonus Lengan Tungkai

Istirahat: normotonus/normotonus Istirahat: normotonus/normotonus
Lengan gerakan pasif: Lengan gerakan pasif: normotonus/normotonus
normotonus/normotonus

Trofik Normotrofi / normotrofi

 PEMERIKSAAN FISIK
V. Sensibilitas, Otonom, Fungsi Luhur (Kanan/Kiri)

Sensibilitas Permukaan Dalam

•Lengan : +/+ •Rasa gerak: +/+
•Tungkai : +/+ •Sikap dan arah: +/+
•Tubuh : +/+ •Rasa getar: +/+

Sistem Otonom Avi : dalam batas normal

Uri : dalam batas normal
Hidrosis : dalam batas normal

Fungsi Luhur Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada
 RESUME
Tn. F, 31 tahun, datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri kepala setelah
kecelakaan lalu lintas 1 hari SMRS. Pasien mengalami kecelakaan ketika mengendarai sepeda
motor dan ditabrak oleh pengendara motor lainnya, pasien tidak mengenakan helm, dan tidak
mengingat detail kejadian, setelah kejadian, pasien tidak sadarakan diri. Keluhan nyeri
dirasakan terus menerus dengan NPRS 7/10. Pasien juga mengeluhkan paha kiri nyeri dan
sulit digerakkan, serta kesulitan berbicara karena pergerakan mulutnya tidak sempurna.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang dengan GCS E4M6V5. Pada
pemeriksaan TTV dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik generalisdalam batas normal.
Status lokalis regio femur sinistra: angulasi (+), shortening (+). Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan : tanda rangsang meningeal (-), pemeriksaan N.VII terdapat kesan parese N.VII
perifer.
 DIAGNOSIS BANDING
CKR
Parese N.VII perifer
Susp fraktur femur sinistra

SARAN PEMERIKSAAN
- Darah Rutin
- CT-Scan kepala tanpa kontras
- Xray femur sinistra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,2 g/dL 12-14

Hematokrit 41 % 37-47

Leukosit 13.770 /uL 4.000-10.000

Trombosit 325.000 /uL 150.000-450.000

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Polos Femur Sinistra AP/Lat
● Tampak diskontinuitas os femur sinistra 1/3
proksimal
● Tampak dislokasi fragmen tulang proksimal ke
arah craniomedial
● Mineralisasi tulang normal
● Celah dan permukaan sendi baik
● Tidak tampak soft tissue swelling

Kesan :
Fraktur os femur 1/3 proksimal
CT scan kepala
non kontras
CT scan kepala
non kontras
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (CT-SCAN
KEPALA Non-contrast 4/3/2023)
● Cortical sulci & gyri baik
● Tampak lesi hiperdens di frontotemporalis dextra
berbatas tegas, berukuran sekitar 6 x 2 x 6 cm
● Tidak tampak pergeseran midline
● Basal ganglia, kapsula interna dan eksterna serta
thalamus kanan kiri tidak tampak kelainan
● Corpus callosum, regio pineal, chiasma
opticum,hipofisis, reguo suprasella dan parasella tidak
tampak kelainan
● Midbrain, pons, medulla obolongata tidak tamapak
kelainan
● Kedua orbita, sinus paranasal yang tidak tervisualisasi
dan mastoid air cell tidak tampak kelainan
● Tampak garis fraktur linier pada os temporale dextra

KESAN: Epidural hematoma regio frontotemporalis dextra

& fraktur linier os temporale dextra
 DIAGNOSIS KERJA
CKR
Epidural hematoma et frontotemporal dextra
Fraktur linear os temporale dextra
Fraktur os femur sinistra 1/3 proksimal comminutif tertutup

RENCANA TATALAKSANA
● O2 NC 3 lpm ● Konsul Sp.BS  pro craniotomy
● IVFD RL 1800 cc/24 jam 20 tpm evakuasi

● Drip mannitol 250 cc

● Ceftriaxon 2 x 1 g IV
● Ketorolac 3 x 30 mg IV
 PROGNOSIS
◦Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
◦Quo ad Functionam : Dubia ad malam
◦Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
LAPORAN OPERASI
Laporan Operasi Tindakan Operasi
• Dokter bedah : dr. Budi, Sp.BS • Craniotomy evakuasi
• Tanggal operasi : 10/3/23
• Waktu operasi : 13.00 – 14.30
• Lama operasi : 1 jam 30 menit
Diagnosis Pre-Operatif
• Epidural hematoma
Diagnosis Post-Operatif
• Post craniotomy evakuasi a.i. EDH et
frontotemporal dextra
LAPORAN OPERASI
1. Pasien posisis supine, kepala miring ke 6. EDH clot dievakuasi
kiri, terintubasi dalam GA
2. Asepsis dan antisepsis pada daerah
operasi, drapping daerah operasi
3. Insisi horse shoe pada fronto temporal
dextra lapis demi lapis
4. Burr hole 3 titik dihubungkan dengan
craniotome
5. Ditemukan EDH, clot +/- 40 cc
7. Bleeding control
8. Duramater digantung
9. Tulang dikembalikan dan difiksasi
dengan 3 speedy flap no. 16
10. Drain dipasang, fiksasi drain
11. Jahit lapis demi lapis
12. Operasi selesai
INSTRUKSI POST OP
1. Ceftriaxone 2 x 2 g
2. Asam traneksamat 3 x 500 cc, 2 hari
3. Ketorolac 3 x 1 amp
4. Ranitidin 3 x 1 amp
POD 1
S O A P

Nyeri luka post op KU : sakit ringan • Post op craniotomy • Loading NaCl 0,9%
Kes : E4M6V5 evakuasi a.i. EDH 500 cc
et regio fronto • Advis dr. Budi,
TD 80/60 mmHg
temporal dextra Sp.BS : Hb
HR 94 x/m transfusi target
• Post ORIF + Bone
RR 20 x/m graft + >10
• Advis dr. Edo,
S 36,5 ºC debridement a.i. fr
comminutif femur Sp.BS : loading
SpO2 99% on NC 5 lpm 1.000 cc
sinistra
Drain femur 100 cc
• Anemia
Drain kepala (-)

N. cranialis: paresis N. VII

dx perifer
POD 2
S O A P

Nyeri luka post op KU : sakit ringan • Post op craniotomy • Transfusi PRC 300 cc
Kes : E4M6V5 evakuasi a.i. EDH et
regio fronto temporal
TD 110/80 mmHg dextra
HR 85 x/m • Post ORIF + Bone
RR 20 x/m graft + debridement
a.i. fr comminutif
S 36,5 ºC
femur sinistra
SpO2 99% on NC 3 lpm
• Anemia
Lab post transfusi:
Hb 9,29 g/dL
Leuk 10.730

N. cranialis: paresis N. VII

dx perifer
TINJAUAN
PUSTAKA
 Definisi
• Epidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural  antara dura dan tabula
interna tulang tengkorak
• Hematoma epidural (EDH) merupakan kumpulan darah di antara duramater dan tabula interna
karena trauma.
• Pada penderita traumatic hematoma epidural  85-96% disertai fraktur pada lokasi yang sama.
• Perdarahan berasal dari pembuluh darah - pembuluh darah di dekat lokasi fraktur.
Anatomi
Anatomi
Anatomi
Patofisiologi
Patofisiologi
Monroe-Kellie Doctrine

Menjelaskan tentang ruang “kaku” dari

tengkorak, jumlah/volume komponen
intrakranial termasuk di dalamnya CSF, darah, dan
otak yang merupakan dalam jumlah atau nilai yang
tetap/konstan.
Sehingga, apabila terdapat perubahan salah satu
komponen (contoh peningkatan CSF) akan
memberikan
kompensasi pada perubahan salah satu atau lebih
dari komponen yang lainnya.
 Manifestasi Klinis
● Lucid interval (+)
● Kesadaran makin menurun
● Late hemiparese kontralateral lesi
● Pupil anisokor
● Babinsky (+) kontralateral lesi
● Fraktur daerah temporal
 DIAGNOSIS
- Anamnesis
- Gejala yang sering ditemukan: nyeri kepala, mual muntah, kejang, deficit neurologis
fokal dan general
- Mekanisme trauma, perubahan tingkat kesadaran

- Pemeriksaan fisik
- TTV
- Kaku kuduk
- Anisokoria

- Pemeriksaan penunjang
- CT scan kepala non-contrast
 DIAGNOSIS BANDING

Subarakhnoid hematoma
Subdural Hematoma
• Kaku kuduk
• Sakit kepala • Nyeri kepala hebat 
• Kesadaran thunderclap headache
menurun +/- • Bisa didapati gangguan
kesadaran
CT SCAN EPIDURAL HEMATOMA
 TATALAKSANA
Penanganan darurat :
● Dekompresi dengan trepanasi sederhana
● Kraniotomi untuk mengevakuasi
hematom.
Terapi Medikamentosa:
• Elevasi kepala 300 dari tempat tidur .
• Mengatasi edema cerebri
(dexametason,mannitol 20% )
• Oksigen 2-3 liter/menit
Terapi Operatif
● Operasi di lakukan bila terdapat :
● Volume hamatom > 30 ml
● Klinis pasien memburuk
● Pendorongan garis tengah > 3 mm
Indikasi life saving jika lesi desak ruang
bervolume :
● > 25 cc = desak ruang supra tentorial
● > 10 cc =desak ruang infratentorial
● > 5 cc =desak ruang thalamus
 PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada :
● Lokasinya (infratentorial lebih buruk)
● Besarnya
● Kesadaran saat masuk kamar operasi.
Terima Kasih

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution

LAMPIRAN CT SCAN
MENINGIOMA