LAPORAN KASUS

TN. J, 55 TAHUN DENGAN STROKE ISKEMIK

Disusun Oleh :

dr. Feryandi Limanto Suhardi

Pembimbing :

dr. Gogor Meisadona, Sp.S

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

PERIODE FEBRUARI 2019 – FEBRUARI 2020

 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pintu Air RT 03/ RW 08
Tanggal masuk RS : 12 Januari 2020 (15.00)
Tanggal periksa : 13 Januari 2020

II. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan utama : nyeri kepala sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : lemah pada tubuh bagian kiri sejak 2 hari SMRS, wajah
terasa kebas 2 hari SMRS, bicara pelo sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah dengan keluhan
nyeri kepala sejak 2 hari SMRS. Nyeri kepala muncul secara mendadak saat sedang
istirahat. Nyeri kepala dirasakan terus menerus, tidak ada faktor yang membuat
bertambah berat maupun bertambah ringan. Pasien mengaku nyeri kepala dirasakan
semakin berat sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan tidak menjalar.
Pasien juga mengeluhkan bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Bicara pelo ini muncul
tiba-tiba saat pasien sedang istirahat. Bicara pelo dirasakan terus menerus. Tidak ada
faktor yang membuat bertambah berat maupun membuat bertambah ringan.
Pasien juga mengeluhkan adanya lemas pada tubuh bagian kiri sejak 2 hari
SMRS. Lemas ini dirasakan secara bertahap, makin lama dirasakan makin berat,
Pasien merasa lemas ini muncul tiba-tiba saat pasien sedang istirahat. Lemas ini
 bersifat terus menerus dan tidak ada faktor yang membuat bertambah berat maupun
ringan.
Pasien juga merasa wajah kebas sejak 2 hari SMRS. Wajah kebas ini muncul
secara mendadak saat sedang istirahat. Wajah kebas dirasakan terus menerus, tidak
ada faktor yang mmebuat bertambah berat maupun bertambah ringan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi, namun pasien lupa sejak kapan, pengobatan dengan
Kaptopril namun tidak diketahui dosis penggunaan dan pengobatan tidak
teratur.
 Riwayat diabetes mellitus tipe 2, namun tidak tahu sejak kapan dan telah
mendapat pengobatan rutin namun pasien lupa obat secara keseluruhan, hanya
mengingat Glibenclamide dan tidak diketahui dosis penggunaannya.
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat trauma disangkal
Riwayat keluarga:
 Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi dalam keluarga tidak diketahui
 Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga tidak diketahui
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak diketahui
Riwayat perkembangan: tidak diketahui
Keadaan lingkungan: tidak diketahui

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4M6V5
Kooperatif : Kooperatif
Tipe badan : piknis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah kanan : 140/90 mmHg
Tekanan darah kiri : 140/90 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 oC
Pernafasan : 18 x/menit
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis : (+ / - / -) / (+ / - / -)
A. Temporalis : (+ / - / - ) / (+ / - / )
A. Subklavia : (+ / - / - ) / (+ / - / - )
A. Dorsalis pedis : (+ / - / - ) / (+ / - / - )
Kepala:
Kalvarium : normocephali, deformitas (-)
Wajah : Asimetris pada mulut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+
Hidung : deformitas (-), sekret -/-
Mulut : Simetris, mukosa oral basah
Telinga : darah -/-, sekret -/-
Leher:
JVP : 5+2 cmH2O
A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel. Tiroid : Tidak membesar
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak teraba
Thoraks
Paru
Inspeksi : pergerakan napas simetris
Palpasi : teraba gerakan paru kiri = kanan simteris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : suara napas normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-,
Sendi dan otot : normotrofi, normotonus
Kolumna vertebra : kesan dalam batas normal
Gerak leher/tubuh : gerak leher normal, gerak ekstremitas terbatas

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :-
Kernig :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :+
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema : tidak dinilai

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : +/+
N. II (kanan/kiri):
Asies visus : tidak dilakukan
 Lihat warna : kesan baik
Kampus visus : tidak dilakukan
Funduskopi :
Warna papil: tidak dilakukan
Pembuluh darah: tidak dilakukan
Batas papil: tidak dilakukan
N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata : di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata : dalam batas normal
Pupil:
Bentuk/besar : bulat 3 mm /3 mm
Isokor : isokor
Refleks cahaya:
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : dalam batas normal
N. V (kanan/kiri)
Motorik :
Membuka mulut : +/+
Menggerakan rahang : normal/normal
Menggigit / mengunyah : normal / normal
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : tidak meningkat
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Angkat alis : +/+
Tutup mata rapat-rapat : +/+
Kembungkan pipi : +/+
Memperlihatkan gigi : +/-
Mencucurkan bibir : +/+
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dilakukan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus : -/-
Vertigo :-
Tes Romberg : tidak dapat dinilai
N. Koklearis:
Tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : normal
Batuk : normal
Arkus faring
Istirahat : simetris
Fonasi : simetris
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+
N. XII (kanan/kiri)
Disartria :+
Posisi lidah :
 Di dalam mulut : di tengah
Saat menjulur : ke kiri
Gerak lidah
Ke kanan :+
Ke kiri :+
Fasikulasi :-
Atrofi :-

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan Atas
Antefleksi : 5/3
Retrofleksi : 5/3
Abduksi : 5/3
Adduksi : 5/3
Lengan bawah
Fleksi : 5/3
Ekstensi : 5/3
Tangan
Fleksi : 5/3
Ekstensi : 5/3
Jari-jari
Fleksi : 5/3
Ekstensi : 5/3
Abduksi : 5/3
Adduksi : 5/3
Tungkai atas
Antefleksi : 5/4
Retrofleksi : 5/4
Abduksi : 5/4
Aduksi : 5/4
 Tungkai bawah
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Kaki
Plantar fleksi : 5/4
Dorsofleksi : 5/4
Jari-jari
Fleksi : 5/4
Ekstensi : 5/4
Berjalan : tidak dapat dinilai
Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas : ++/++
Tengah : ++/++
Bawah : ++/++
Otot dinding perut : ++/++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
B. Klonus
Lutut : - /-
Tumit : -/-
C. Tonus
 Lengan
Istirahat : normotonus/normotonus
Gerakan pasif : spastisitas (-), rigiditas (-)
Tungkai
Istirahat : hipotonus/hipotonus
Gerakan pasif : spastisitas (-), rigiditas (-)
D. Trofik : normotrofik
E. Koordinasi dan fungsi serebelar
Statis : dalam batas normal
Duduk : sulit dinilai
Berdiri : tidak dapat dinilai
Intention tremor :-
Disdiadokokinesia :-
Rebound phenomena :-
Dinamis
Telunjuk-hidung : tidak terdapat kelainan
Tumit-lutut : tidak dapat dinilai

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : normal
Tungkai : normal
Tubuh : normal
Dalam:
Rasa gerak : normal
Rasa getar : normal
Diskriminasi 2 titik : normal
Sikap dan arah : normal
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
 Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : baik
Apraksia :-

7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucur (snout) :-
Refleks genggam :-

Ringkasan
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah dengan keluhan nyeri
kepala 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan disartria sejak 2 hari SMRS, muncul
tiba-tiba saat pasien bangun tidur, bersifat kontinyu dan tidak dipengaruhi faktor
apapun. Pasien juga mengeluhkan adanya lemas pada tubuh bagian kiri sejak 2 hari
SMRS, bersifat kontinyu dan muncul mendadak. Riwayat hipertensi, namun pasien
lupa sejak kapan dan pengobatannya. Riwayat diabetes mellitus tipe 2, namun tidak
diketahui sejak kapan dan telah mendapat pengobatan rutin namun pasien lupa onset
dan obat.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4M6V5
Kooperatif : Kooperatif
Tipe badan : piknis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah kanan : 140/90 mmHg
Tekanan darah kiri : 140/90 mmHg
 Nadi : 83 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 oC
Pernafasan : 18 x/menit

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis :
- menunjukkan gigi tidak simetris
- disartria, posisi lidah ke kiri saat menjulur
- hemiparese sinistra

Diagnosis sementara
Klinis : disartria, hemiparese sinistra
Topis : kapsula interna dekstra
Etiologi : vaskular
Patologi : iskemik
Working diagnosis : Laki-laki, usia 55 tahun dengan Stroke iskemik

Diagnosis tambahan
Diabetes Melitus tipe 2
Hipertensi

Diagnosis banding
 Stroke hemoragik

Saran Pemeriksaan
 Pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, profil lipid
 Pemeriksaan GDS
 EKG
 Rontgen thorax
 CT Scan kepala non kontras
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan labratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,8 13.3 – 16.2 g/dL

Hematokrit 42 38.8 – 46.4 %

Leukosit 8.3 3.54 – 9.06 ribu/uL

Eritrosit 4.30 4.3 – 5.6 juta/uL

Trombosit 177 165 – 415 ribu/uL

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 158 60 – 140 mg/dl

Glukosa puasa 114 Normal: <100 mg/dL

PreDM: 100-125

DM: >=126

Glukosa 2 jam PP 194 Normal: <140 mg/dL

PreDM: 140-199

DM: >=200

Asam Urat 5.8 3.5-7.2 mg/dL

Kolesterol Total 156 <200 mg/dL

Kolesterol HDL 28 High <40 mg/dL

Low >=60

Kolesterol LDL 89 <100 mg/dL

Trigliserida 194 <150 mg/dL

EKG

CT Scan Kepala Non Kontras

Kesan: Infark lobus temporoparietalis kanan parasagitas dan thalamus kanan, Ventikulomegali
ec atrofi otak

Diagnosis

Laki-laki usia 55 tahun dengan Stroke Iskemik a/r lobus temporoparietalis kanan parasagitas dan
thalamus kanan, hipertensi, DM tipe 2
VI. Tatalaksana:
Rawat dalam bangsal
Elevasi kepala 30’
NGT
IVFD NaCl 1000cc/24 jam
Diet rendah garam
Konsul TS Penyakit Dalam
Aspilet 320 mg (loading), lanjutkan 1x80 mg
Ranitidin 2x50 mg iv
Atorvastatin 1x40 mg
Citicolin 2x500 mg iv
Ondansetron 3x8 mg
Cek asam urat, GDNPP, Profil lipid

VII. Prognosis:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 ANALISIS KASUS

ANALISIS ANATOMICAL LEVEL

No. Neurological Level Keterangan
1 Brain Often unilateral, Motor and/or sensory, Language,
Consciousness, Memory, Behavior, Vision, Seizures,
Movement disorder
2 Brainstem Often unilateral, Motor and/or sensory,
Consciousness, Cerebellar, Movement disorder,
Cranial nerves (Diplopia, Vertigo, Face, Swallow,
Tongue)
3 Spinal Cord Often bilateral, Motor and/or sensory, Bowel and
bladder
4 Motor Neuron Asymmetric bilateral, Motor only, Proximal and
distal, Insidious onset, Fasciculations
5 Peripheral Nerve Symmetric or focal, Sensory > motor, Often distal
(Stocking-glove), If proximal think Demyelinating
and Cauda equina
6 Neuromuscular Junction Asymmetric bilateral, Motor only, Proximal and
distal (Eyes involved in myasthenia gravis), Fatigable
weakness (Myasthenia gravis), Progressive weakness
(Lambert-Eaton myasthenic syndrome)
7 Otot Motor only

ANALISIS PENYEBAB VINDICATE-O

No. VINDICATE-O Keterangan
1 Vascular Vascular malformation, iskemik, hemoragik
2 Infection Abses
3 Neoplastic Tumor
4 Drugs / Toxins
5 Inflammatory / Autoimmune Multiple Sclerosis, Lupus Myelitis
6 Congenital / Inherited Hereditary Spastic Paraparesis
7 Allergic
8 Trauma Spinal Stenosis
9 Endocrine B12 defisiensi, copper defisiensi
10 Other
DIAGNOSIS BANDING CEREBROVASCULAR DISEASE
1. Prenatal circuJatory diseases
a. Porencephaly
b. Hydranencephaly
c. Hypoxic-ischemic damage
d. Unilateral cerebral infarction
2. Perinatal and postnatal circuJatory diso.rders resulting in
a. Cardiorespiratory failure and generalized ischemia (etat marbre)
b. Periventricular infarcts
c. Matrix hemorrhages and ischemic foci in premature infants
d. Hemorrhagic disease of the newborn
3. Infancy and childhood: vascular diseases associated with
a. Ischemic infarction
b. Congenital heart disease and paradoxical embolism
c. Moyamoya disease
d. Bacterial endocarditis, rheumatic fever, lupus erythematosus
e. Sickle cell anemia
f. Mitochondrial disorders (MELAS)
g. Homocystinuria and Fabry angiokeratosis
4. Adolescence and early aduJt life: vascular occlusion or hemorrhage with
a. Pregnancy and puerperium
b. Estrogen-related stroke
c. Migraine
d. Vascular malformations
e. Premature atherosclerosis
f. Arteritis
g. Valvular heart disease
h. Sickle cell anemia
i. Antiphospholipid arteriopathy, plasma C-protein deficiency, and other coagulopathies
I. Amyloid angiopathy
j. Moyamoya, Takayasu diseases
 k. Arterial dissections
5. Middle age
a. Atherosclerotic thrombosis and embolism
b. Cardiogenic embolism
c. Primary (hypertensive) cerebral hemorrhage
d. Ruptured saccular aneurysm
e. Arterial dissection
f. Fibromuscular dysplasia
6. Late adult life
a. Atherosclerotic thrombotic occlusive disease
b. Embolic disease
c. Lacunar stroke
d. Brain hemorrhage (multiple causes)
e. Multiin farct dementia
f. Binswanger disease

ANALISIS MASALAH
No. Keterangan Teori Kasus
1 Anamnesis pasien dengan stroke akut Pasien mengalami nyeri
sering tidak mencari bantuan kepala, namun datang
medis karena jarang kesakitan, setelah nyeri kepala
serta anosognosia bertambah berat
2 Anamnesis hampir 85% pasien stroke Nyeri kepala, hemiparesis,
iskemik menderita: kesulitan bicara
hemiparesis; perubahan
penglihatan, gaya berjalan
kemampuan untuk berbicara
atau memahami; sakit kepala
(bisa acephalgic migraine)
3 Anamnesis dan PF Gangguan sensorik sering Gangguan motorik
menonjol, dan defisit sensorik,
serta defisit motorik
4 PF Pemeriksaan klinis harus fokus Jantung, vaskular perifer
pada sistem vaskular perifer dan servikal dalam batas
dan servikal (auskultasi karotis normal. Tidak ada
untuk bruit, tekanan darah, dan perbedaan tekanan darah
perbandingan tekanan antara kanan dan kiri
lengan), jantung, ekstremitas
dan retina
5 PF dan PP Pemeriksaan neurologis Dari hasil anamnesis dan
lengkap dilakukan untuk PF kemungkinan di
melokalisasi lokasi stroke. kapsula interna dekstra
Sebuah studi pencitraan otak namun CT scan
hampir selalu diindikasikan mengatakan di lobus
dan diperlukan untuk pasien temporoparietalis kanan
yang dipertimbangkan untuk parasagital dan thalamus
trombolisis kanan
6 PP Pencitraan CT otak adalah Dilakukan CT scan kepala
modalitas pencitraan standar non kontras
untuk mendeteksi ada tidaknya
perdarahan intrakranial

ANALISIS STROKE ISKEMIK DAN HEMORAGIK