BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Junrejo, Batu
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk :27 Mei 2018
Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2018

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri terasa tebal dan asimetris saat bercermin
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan wajah sebelah kiri terasa tebal saat bangun tidur dan dirasa
asimetris anata sisi kanan dan kiri saat bercermin. Pasien mengatakan bahwa keluhan
ini sering kambuh terutama saat pasien seusai mengendarai sepeda motor tanpa
menggunakan helm. Keluhan badan lemas, pelo, lumpuh separuh badan disangkal oleh
pasien. Pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa namun pasien mengeluhkan bahawa
matanya tida bisa menutup sempurna serta wajah kanan dan kiri dirasa asimetris.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa beberapa bulan yang lalu setelah mengendarai motor
 Riwayat hipertensi tidak diketahui pasien
 Riwayat diabetes mellitus (+)
 Riwayat kolesterol tidak diketahui pasien
  Riwayat penyakit jantung tidak dieketahui pasien
 Riwayat alergi disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

6. Riwayat Kebiasaan
 Kebiasaan merokok disangkal
 Kebiasaan minum minuman beralkohol disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis , GCS : E4V5M6
3. Kooperasi : kooperatif
4. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat, penuh
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,40 C
e. Saturasi : 95%
f. Akral : hangat
5. Pemeriksaan fisik
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-
Hidung : septum di tengah, sekret -/-, darah -/-
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret (-), darah (-)
Leher : pembesaran KGB -
Paru :
 Inspeksi : gerak nafas tampak simetris
 Palpasi : gerak nafas teraba simetris
  Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :kesan kardiomegali (+)
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : tampak datar
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
 Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas :
 Superior : tanda-tanda inflamasi (-/-), oedem (-/-), CRT < 2 detik,
akral hangat (+/+)
 Inferior : tanda-tanda inflamasi (-/-), oedem (-/-), CRT < 2 detik,
akral hangat (+/+)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Tanda Rangsang Meningeal
a. Kaku kuduk :-
b. Kernig :-/-
c. Lasegue :-/-
d. Brudzinski I :-/-
e. Brudzinski II :-/-
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
a. Sakit kepala : tidak ada
b. Penglihatan kabur : tidak ada
c. Bradikardia : tidak ada
d. Papiledema : tidak dilakukan
3. Saraf Kranial
a. N. I (kanan/kiri) : kesan dalam batas normal
b. N. II
 Asies visus :tidak dilakukan
 Lihat warna : tidak dilakukan
 Kampus visus : lapang pandang dalam batas normal
 Funduskopi : tidak dilakukan
c. N. III – IV – VI
 Kedudukan bola mata : di tengah
 Ptosis : -/-
 Eks/en-oftalmus :-/-
 Diplopia : -/-
 Gerak bola mata :
Lateral : +/+
Medial :+/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
 Pupil : bulat, isokor, 3mm / 3mm
 Refleks cahaya langsung : +/+
 Refleks cahaya tidak langsung : +/+
 Refleks akomodasi :+
d. N. V
 Motorik
 Membuka mulut :+
 Menggerakkan rahang :+
 Menggigit / mengunyah :+
 Sensorik
 Oftalmikus : baik
 Maksilaris : baik
  Mandibularis : baik
 Refleks kornea : tidak dilakukan
 Refleks masseter : baik
e. N. VII
Raut wajah : asimetris
 Angkat alis : +/-
 Tutup mata rapat - rapat : +/-
 Kembungkan pipi : +/-
 Memperlihatkan gigi : +/+
 Mencucurkan bibir : +/-
 Rasa kecap 2/3 depan : tidak dilakukan
f. N. VIII
 Nervus vestibularis
 Nystagmus :-/-
 Keseimbangan : tidak dilakukan
 Nervus koklearis
 Tinitus :-/-
 Test Scwabach : tidak dilakukan
 Test Rinne : tidak dilakukan
 Test Weber : tidak dilakukan
g. N. IX – X
 Suara (afoni/disfoni/normal ) : normal
 Menelan :+
 Batuk :+
 Arkus faring
 Istirahat : normal, uvula ditengah
 Fonasi : normal
 Refleks muntah : tidak dilakukan
h. N. XI
 Menoleh : +/+
  Mengangkat bahu : +/+
i. N. XII
 Disartria :-
 Posisi lidah
 dalam mulut : di tengah, simetris
 saat dijulurkan : di tengah, simetris
 Fasikulasi :-
 Atrofi :-
4. Kekuatan Motorik
a. Ekstremitas atas : 5/5
b. Ekstremitas bawah : 5/5
5. Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
c. Patella : ++ / ++
d. Achilles : ++ / ++
6. Refleks Patologis
a. Babinski : - /-
b. Chaddock :-/-
c. Oppenheim :-/-
d. Gordon :-/-
e. Schaeffer :-/-
f. Hoffman Tromner : - / -
7. Klonus
a. Patella :-/-
b. Achilles :-/-
8. Tonus
a. Lengan
 Istirahat : normotonus /normotonus
 Gerakan pasif : normotonus / normotonus
b. Tungkai
  Istirahat : normotonus / normotonus
 Gerakan pasif : normotonus / normotonus
9. Koordinasi dan fungsi serebelar: baik
10. Sensibilitas : baik
11. Sistem otonom
a. Miksi :+
b. Defekasi :+
c. Sekresi keringat :+
12. Fungsi luhur
a. Afasia motorik :-
b. Afasia sensorik :-
c. Apraksi :-
V. RESUME
Laki-laki, 49 tahun, dengan wajah sebelah kiri terasa tebal saat bangun tidur dan
dirasa asimetris anata sisi kanan dan kiri saat bercermin. Pasien mengatakan bahwa
keluhan ini sering kambuh terutama saat pasien seusai mengendarai sepeda motor tanpa
menggunakan helm. Keluhan badan lemas, pelo, lumpuh separuh badan disangkal oleh
pasien. Riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, dislipidemia maupun penyakit
jantung tidak diketahui oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

 Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6 : 15
Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat, penuh
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,40 C
e. Saturasi : 95%
f. Akral : hangat

Nervus Kranialis
 Nervus VII: hemiparesis sinistra
 Kekuatan Motorik
a. Ekstremitas atas : 5 / 5
b. Ekstremitas bawah :5/5

VI. ASSESMENT/ DIAGNOSIS

Pasien laki-laki, 49 tahun dengan parese nervus VII perifer
Klinis : Bell’s Palsy
Topis : Foramen stilomastoideus
Etiologi : Belum diketahui secara pasti

VII. TATA LAKSANA

Planning di IGD:
 Prednisone 80 mg selama 5 hari
 Acyclovir 5x400 mg selama 7 hari
Tindak lanjut: KIE kontrol per poli ke dokter spesialis dr Lucia Sp.S

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam