SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :

dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar nama diatas mengikuti seleksi PPDS Dermatologi dan Venereologi tidak lebih
dari 3 (tiga) kali.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Denpasar, 9 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(…………………………………………..)