SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
NUPTK : ..........................................
NIK : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................

Menyatakan bahwa untuk penempatan Formasi PPPK adalah di Sekolah Induk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

…………….., 15 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

………………………………..