SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ..........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Alamat Email : ..........................................................................................................
No Telp / HP : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Taruna Program Studi Diploma IV
Pertanahan Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional, saya bersedia untuk tidak hamil sampai dengan
awal Semester V.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Jika saya melanggar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

............................................. , ..................... 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

...................................................