SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KKN KEBANGSAAN DAN KKN BERSAMA PROVINSI JAMBI

TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Perguruan Tinggi : .................................................................................................
Fakultas : .................................................................................................
Jurusan/Departemen : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
.................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan dan
KKN Bersama, saya berjanji:
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Kebangsaan 2021
sebagaimana yang tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan KKN-Kebangsaan dan KKN
Bersama Provinsi Jambi Tahun 2021.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur
pemerintah serta mahasiswa KKN Kebangsaan di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan mengikuti ketentuan protokol Kesehatan, baik sebelum dan selama
pelaksanaan KKN Bersama dan KKN Kebangsaan Tahun 2021.
5. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Jambi dan tidak akan mencemari citra
Universitas Pendidikan Indonesia.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa
KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada
unsur paksaan.

Bandung, Mei 2021

Saya yang menyatakan/berjanji,

Materai 10.000,-

( ………………………………….)
NIM.