SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

............................................................................

Selaku Wali Santri dari :

Nama : ............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

............................................................................

Asal Sekolah : ............................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan mengikuti semua syarat dan

ketentuan yang ditetapkan oleh pondok pesantren Bina Insan Mulia “Bahwa Tidak
Akan Meminta Kembali Uang Pendaftaran. Daftar Ulang, Ataupun Pembiayaan
Lainnya” yang sudah masuk ke Bendahara Panitia PPDB Pondok Pesantren Bina
Insan Mulia, jika santri tersebut mengundurkan diri dengan atau tanpa alasan
apapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Cirebon
Pada Tanggal :
Pendaftar / Calon Santri Saya yang menyatakan

Materai 6000

........................................... .............................................