SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ....................................................................................................................
Tempat dan Tgl lahir : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Nomor KTP : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Telp/HP : ....................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah............................................................

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB
Nomor Seri:.................................................................Tahun.............................................................
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Wonogiri, .........................................................

Yang Membuat pernyataan

Materai
10.000

(..........................................................................)