SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/SAUDARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : ...........................................................
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Bahwa kami selaku Orang Tua / Saudara dari seorang laki – laki / perempuan * :
Nama : ……………………………………...
Umur : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan .....: ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Tidak keberatan Putra/Putri/Saudara/Saudari * kami untuk memeluk Agama Islam.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan disaksikan oleh dua orang
saksi seperti tersebut dibawah ini.
......................., ………………………..
Yang Membuat Pernyataan

Matrai 10.000

----------------------------------------

Saksi – Saksi

1. …………………… (_________________)

2. ……………………. (_________________)

Mengetahui
Kepala Desa ………………………

………………………………..
* Coret yang tidak perlu
 ْ ِ ‫اِنَّ ال ِّد ْي َن ِع ْن َد هللاِ ااْل‬
‫سالَ ِم‬
SESUNGGUHNYA AGAMA YANG DIAKUI DI SISI ALLAH ADALAH AGAMA ISLAM
SURAT ALI – IMRAN : 19

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya ( Nama ) : .........................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : .............................................................

Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan memeluk Agama Islam dengan membaca Dua Kalimat Syahadat :

‫اشهد ان آل اله اال هللا و اشهد ان محمدا رسو ل هللا‬

ASYHADU ALLA ILA-HA ILLALLAH WA ASYHADU ANNA MUHAMMADAR RASULULLAH
“ Aku Bersaksi Tidak ada Tuhan Selain Allah dan Aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad Adalah Utusan Allah “
Setelah memeluk Agama Islam nama resmi saya menjadi :

( )

Dinyatakan di :
Pada Tanggal :
Yang menyatakan :

( ) PENUNTUN

( )

Mengetahui : SAKSI – SAKSI

Takmir Masjid / Mushalla

( )

( )

( )
 PERNYATAAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Anak dari : ..............................................................................................

Tempat dan tanggal Lahir : ..............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Berasal dari : ..............................................................................................

Kini tinggal : ..............................................................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa saya masuk Agama Islam dengan keyakinan sendiri, tidak bujukan atau paksaan
Dari siapapun
2. Bahwa saya masuk Agama Islam ini atas dasar kehendak sendiri
3. Kepada siapapun tidak dapat menghalang halangi diri saya, baik datang nya dari pihak
keluarga saya sendiri maupun dari pihak orang lain
4. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta saya ikrarkan dengan penuh kesadaran
dan keyakinan dan ke insafan diri sendiri
5. Segala sesuatu mengenai akibat atas diri saya terhadap tindakan ini adalah menjadi
tanggung jawab saya sendiri dan tidak melibatkan pihak orang lain.

Demikian pernyataan ini saya buat denga sebenarnya atas dasar kemauan dan kesadaran saya
sendiri dan di saksikan oleh dua orang saksi yang tersebut di bawah ini

......................................, .........................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

.....................................................
SAKSI – SAKSI

I. Nama : .................................................. II. Nama : .......................................

Umur : .................................................. Umur : .......................................
Pekerjaan : .................................................... Pekerjaan : .......................................
Alamat : .................................................... Alamat : .......................................

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah ..........................................

.................................................................