SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat Asal : ...............................................................................
Alamat Sekarang : ...............................................................................
No HP : ...............................................................................
Fakultas/Program Studi : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Pekerjaan (Jika Ada) : ...............................................................................
Status Perkawinan : ...............................................................................
Nama Orang Tua :
1. Nama Ayah : ...............................................................................
2. Nama Ibu : ...............................................................................
Alamat Orang Tua : ...............................................................................
No Telepon/HP : ...............................................................................
Pekerjaan Orang Tua :
1. Pekerjaan Ayah : ...............................................................................
2. Pekerjaan Ibu : ...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia mematuhi dan memenuhi semua ketentuan administrasi akademik dan
administrasi keuangan sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah
Maluku Utara (UMMU).
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berkenaan dengan pelaksanaan peraturan
disiplin Mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan Universitas
Muhammadiyah Maluku Utara.
3. Bersedia dan mematuhi segala ketentuan yang berlaku selama kegiatan P2KK
berlangsung
4. Bersedia menjaga kewibawaan dan nama baik almamater
5. Apabila saya menjadi peserta P2KK, terbukti tidak mematuhi semua peraturan yang
berlaku pada saat P2KK berlangsung, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat peryataan ini dibuat dengan ikhlas dan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, ............................ 2022

Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

Meterai 10.000

(………………………..) (……………………………)