SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

:

Nama : ...............................................................

NIK : ...............................................................

Tempat/tanggal lahir : ..........................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa putri saya bernama ……………………………...

semasa hidupnya berdomisili di ………………………….. dan sekolah di SMK Trimulia

Jakarta telah meninggal di ………………………………….. tanggal …………….

…………………...

Dan sampai saat ini saya belum membuat Akta Kematian dan tidak bisa melampirkan akta

kematian anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila data yang diberikan tidak benar saya siap mempertanggungjawabkan di
depan hukum dan dokumen yang diterbitkan batal demi hukum.

Jakarta, ……..........................

Yang menyatakan,

Materai

(10000)

………………………….…