SURAT PERNYATAAN DATA

AKADEMIK CALON WISUDAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini (Mohon di isi dengan huruf balok) :

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
No KTP : ..................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..................................................................
Fakultas : ..................................................................
Prodi : .................................................................
Nama Ibu Kandung : ..................................................................
No. Telp. : ..................................................................
Isian data berdasarkan : KTP Ijazah SMA (centang salah satu)

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data di atas dan Transkrip nilai
Akademik yang terlampir (nilai dan judul Skripsi/TA/Thesis) sudah benar dan dapat
dipergunakan sebagai dasar cetak Ijazah dan Transkrip Akademik. Apabila dikemudian
hari ditemukan kesalahan, maka saya tidak akan menuntut pihak manapun.

Gresik, ................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(...............................................)
NIM: