SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...............................................
Tempat/Tgl Lahir :...............................................
Program Studi :...............................................
NIM :...............................................
Angkatan :...............................................
Alamat :...............................................
:...............................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengemban Amanah dan tugas

selama satu periode selanjutnya, seerta bersedia mengikuti AD/ART, GBHO
Himpunan Mahasiswa Teknik Mekatronika serta peraturan yang belum tertulis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan

dari pihak manapun dan surat ini dapat dipergunakan sebagai bukti apabila
dikemudian hari saya tidak mentaati peraturan dan AD/ART, serta GBHO
Himpunan Mahasiswa Teknik Mekatronika. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Bangkalan. . . . . . . . . . . . . . .
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(……..……………………)
NIM.