SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS IKATAN ALUMNI PS PPI USU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................
Agama : .............................................................
Alamat : .............................................................
Nomor HP : .............................................................
Email : .............................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi pengurus Ikatan Alumni PS PPI USU.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(………………………........….. )