Contoh

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat,Tgl. Lahir/ Usia : ..............................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu
sebagai tenaga ........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi
lainnya selama masa pekerjaan berlangsung.

Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....................., ........................ 20....

Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6000

( …………………………………….. )