SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA :………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
BAGIAN/SEKSI : ………………………………………………………………

Telah menerima Alat Pelindung Diri (APD), sbb :

NAMA BARANG : SAFETY SHOES

JENIS / TYPE : TOP SAFETY BLACK
JUMLAH : 1 PCS
HARI TANGGAL : ………………………………………………………………

Dan selanjutnya saya berjanji untuk menjaga, merawat dan memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang
telah diberikan kepada saya serta mematuhi semua peraturan yang berhubungan dengan Alat Pelindung
Diri (APD).

Apabila pada saat diadakan razia atau sweeping ditemukan saya tidak memakai atau merawat Alat
Pelindung Diri (APD) tersebut, maka saya akan membantu memberikan penjelasan yang sebenar-
benarrya kepada petugas serta bersedia menerima saksi akibat dari pelanggaran yang telah saya lakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Kragilan,…………………2018
Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)

Mengetahui, Mengetahui,
Ka. Safety

(…………………………….) (…………………………….)