KARTU LUKA

LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA

BIO DATA PENILAIAN DINI

Nama korban : L/P Kesan Umum : Trauma / Medis
Alamat : Respon : Awas/Suara/Nyeri/Tidak Respon
Nama saksi : L/P Nafas : Ada / Tidak
Alamat : Nadi : Ada / Tidak
Phone : Perdarahan Besar : Ada / Tidak
JENIS LUKA
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
PERTOLONGAN YANG DILAKUKAN:
1. ………………………………………….
………………………………………….
2. ………………………………………….
………………………………………….
3. ………………………………………….
………………………………………….
TANDA VITAL
Frekuensi Napas : ………./menit
Frekuensi Nadi : ………./menit
Suhu : Normal/Panas/Dingin KETERANGAN :
Konsisi Kulit : Lembab/Kering/ : Perdarahan
Pucat/Normal/ : Luka
Kebiruan/Berkeringat : Patah Tulang

KOMPAK:
Keluhan Utama :
Obat Terakhir :
Makanan/Minuman Terakhir :
Penyakit yang diderita :
Alergi yang diderita :
Kejadian :
KETERANGAN
Dirujuk ke : Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter/Lainnya.

Ampel,…………………………….
Petugas Penolong

(………………….)