Anda di halaman 1dari 1

PALANG MERAH REMAJA

MTs Darussalam
Jl. Bima No 27 Kademangan Kapupaten Blitar
Telp (0342) 805813

A. (DIISI OLEH CALON ANGGOTA REMAJA)


Harap diisi dengan menggunakan huruf balok

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………


Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir:……………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………..
Golongan Darah :A / B / O / AB *)
Alamat Rumah :…………………………………………… ………………………
……………………………………………………………………..
Nomor Handphone :…………………… ……………………………………………….
Alamat Email :……… …………………………………………………………….

Dengan mengisi formulir ini saya mengajukan diri untuk menjadi Anggota Korps
Sukarela Palang Merah Indonesia dan bersedia mematuhi ketentuan – ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Plalang Merah Indonesia.

Blitar, …………………………….
Tanda tangan calon anggota,

Pas foto Berwarna


Ukuran 4x6 cm

……………………………………

B. (DIISI OLEH PETUGAS PALANG MERAH INDONESIA)


Didaftar dalam buku induk Anggota PMR MTs Darussalam
Oleh :……………………………………………….
Diberikan ID Card pada tanggal :……………….….. 2018

Anda mungkin juga menyukai