MTs Darussalam
Jl. Bima No 27 Kademangan Kapupaten Blitar
Telp (0342) 805813
Dengan mengisi formulir ini saya mengajukan diri untuk menjadi Anggota Korps
Sukarela Palang Merah Indonesia dan bersedia mematuhi ketentuan – ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Plalang Merah Indonesia.
Blitar, …………………………….
Tanda tangan calon anggota,
……………………………………