JUMBARA PMR IV PMI Provinsi Bali

Margarana, 5-10 Juli 2015

FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA

PMR MULA

No Peserta :
Nilai
No Penugasan Total
TM K C B
I Pesiapan Alat/Pemilihan alat 0 1 3 5
II Mencuci Tangan dan Memakai Celemek
a. Basahi tangan sampai di siku 0 1 3 5
b. Ambil sabun, basahi sabun, sabuni tangan 0 1 3 5
c. Cuci sabun, taruh sabun di tempatnya 0 1 3 5
d. Ambil sikat, basahi sikat, sikati tangan 0 1 3 5
e. Cuci sikat, taruh sikat 0 1 3 5
f. Bilas tangan sampai bersih 0 1 3 5
g. Keringkan tangan dg handuk 0 1 3 5
h. Memakai APD 0 1 3 5

III Mengamati keadaan si Sakit/Mengukur suhu Tubuh

Ambil thermometer, baca skala, kibaskan, baca

a. 0 1 3 5
skala
b. Beri tahu si sakit, suhu tubuhnya di ukur 0 1 3 5
c. Keringkan ketiak si sakit dg wash lap 0 1 3 5
Pasang thermometer, minta si sakit menjepit,
d. 0 1 3 5
tangan yg lain membantu menekannya
Pegang pergelangan tangan, untuk menghitung nadi,
e. 0 1 3 5
lanjutkan menghitung napas

f. Thermometer di lepas, baca skala, catat hasilnya 0 1 3 5

g. Thermometer di bersihkan, kibaskan, dan di simpan 0 1 3 5

h. Komunikasi 0 1 3 5
i. Rapikan alat-alat 0 1 3 5
j. Lepaskan APD 0 1 3 5
k. Cuci tangan sesuai prosedur 0 1 3 5

Total 20 60 100

Keterangan :
- Para Penilai melingkari salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.
- Para Penilai menuliskan grade nilai yang dipilih pada kolom nilai**.

Penilai Peserta
 JUMBARA PMR IV PMI Provinsi Bali
Margarana, 5-10 Juli 2015

FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA

PMR MADYA

Nomor Peserta :

Nilai
No Penugasan Total
TM K C B
I Pesiapan Alat/Pemilihan alat 0 1 2 4
II Mencuci Tangan dan Memakai Celemek
a. Basahi tangan sampai di siku 0 1 2 4

b. Ambil sabun, basahi sabun, sabuni tangan 0 1 2 4

c. Cuci sabun, taruh sabun di tempatnya 0 1 2 4

d. Ambil sikat, basahi sikat, sikati tangan 0 1 2 4
e. Cuci sikat, taruh sikat 0 1 2 4
f. Bilas tangan sampai bersih 0 1 2 4
g. Keringkan tangan dg handuk 0 1 2 4
h. Memakai APD 0 1 2 4

III Merubah Posisi atau sikap Tidur si sakit

Beritahu si sakit untuk di miringkan ke sisi

a. 0 1 3 5
kiri
b. Pelaku berdiri di sisi kanan si sakit 0 1 3 5
c. Lepas si selimut si sakit 0 1 3 5
Kedua tangan si sakit di letakkan bersilang
d. 0 1 3 5
di atas perut
e. Kaki kanan di letakan di atas kaki kiri 0 1 3 5
Masukan tangan kiri di bawah bahu,
f. 0 1 3 5
memegang bahu

Tangan kanan masukan di bawah bokong,

g. hitung sedikit, diangkat sedikit, si sakit di 0 1 3 5
miringkan ke kiri

Atur dg baik posisi tidur si sakit, dpt di

h. 0 1 2 4
beri bantal guling diantara kakinya

Bagian punggung di usap-usap sedikit

i. untuk memperlancar peredaran darah, 0 1 2 4
dan di beri kamper sepritus
j. Punggung ditopang dg bantal 0 1 2 4
k. Pasang selimut 0 1 2 4
l. Rapikan alat 0 1 3 4
M. Lepaskan APD 0 1 2 4
n. Cuci tangan dg prosedur 0 1 3 5
23 55 100

Keterangan :
- Para Penilai melingkari salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.
- Para Penilai menuliskan grade nilai yang dipilih pada kolom nilai**.

Penilai Peserta
 EVALUASI KOMPETENSI PMR Wira PMI Kabupaten Buleleng
Singaraja, 29-30 September 2018

FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA

PMR WIRA

Nomor Peserta :
Nilai
No Penugasan Total
TM K C B
I Pesiapan Alat/Pemilihan alat 0 1 3 5
II Mencuci Tangan dan Memakai Celemek
a. Basahi tangan sampai di siku 0 1 3 5
b. Ambil sabun, basahi sabun, sabuni tangan 0 1 3 5
c. Cuci sabun, taruh sabun di tempatnya 0 1 3 5
d. Ambil sikat, basahi sikat, sikati tangan 0 1 3 5
e. Cuci sikat, taruh sikat 0 1 3 5
f. Bilas tangan sampai bersih 0 1 3 5
g. Keringkan tangan dg handuk 0 1 3 5
h. Memakai celemek 0 1 3 5

III Penataan Tempat Tidur Si Sakit

Letakan peralatan yang diperlulakan

a. diatas meja/kursi sesuai urutan, lepaskan 0 1 3 5
alat tenun yang kotor taruh diember

Balik posisi kasur, bagian yang tadinya

b. 0 1 3 5
kaki diletakan pada bagian kepala

c. Letakan sprai diatas kasur 0 1 3 5

d. Letak perlak dan alas perlak 0 1 3 5
e. Buat Lipatan diagonal pada 4 sudut 0 1 3 5
f. Pasang sarung bantal dan guling 0 1 3 5
Pasang selimut dan buat lipatan tengah
g. 0 1 3 5
selimut diatas tempat tidur
a. Semua alat tenun dilipatan terbalik 0 1 3 5
b. Rapikan alat 0 1 3 5
c. lepaskan APD 0 1 3 5
d. Cuci Tangan sesuai prosedur 0 1 3 5

20 60 100

Keterangan :
- Para Penilai melingkari salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.
- Para Penilai menuliskan grade nilai yang dipilih pada kolom nilai**.

Penilai Peserta
Catatan Harian

Nama : Berat Badan:

Umur:

Ukuran Perawatan dan Perintah dokter dan

Tanggal & jam Makanan dan Minuman BAB BAK
Suhu Nadi Nafas Pengobatan keterangannya

Tabanan,………………………….. Juli 2015

Yang Membuat,
 JUMBARA VIII PMR PMI Kabupaten Buleleng
Sukasada, 29 September - 2 Oktober 2016

FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA

PMR MULA / MADYA / WIRA

No Peserta :

Nilai
No Penugasan Total
K C B
I Pesiapan

a Sabun atau antiseptic 1 3 5

b Handuk atau tisu 1 3 5

c. Kuku dalam keadaan pendek 1 3 4

II Mencuci Tangan

Basahi kedua telapak setinggi pertengahan lengan memakai air

a. 1 3 5
yang mengalir,
Ambil sabun kemudian usap lalu gosok kedua telapak secara
b. 1 3 5
lembut.
Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian,
c. 1 3 5
jangan terburu-buru.

d. Gosok sela-sela jari hingga bersih 1 3 5

Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan

e. 1 3 5
mengatupkannya.

f. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian. 1 3 5

g. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan 1 3 5

Bersihkan kedua pergelangan secara bergantian dengan cara

h. 1 3 5
memutar
Membilas seluruh bagian tangan dengan air bersih yang
g. 1 3 5
mengalir
keringkan memakai handuk atau tisu (buang tisu di tempat
h. 1 3 5
sampah)

III Menghitung IMT

a. Ketepatan mengukur timggi badan 3 5 8

b. Ketepatan menimbang berat badan 3 5 8

c. ketepatan menghitung IMT 4 6 10

d. Ketepatan mengartikan IMT 4 6 10

Total 27 61 100

Nilai Test Tulis: Nilai rata-rata akhir:

Keterangan : Penilai Peserta

- Para Penilai melingkari salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.
- Para Penilai menuliskan grade nilai yang dipilih pada kolom nilai**.
 EVALUASI KOMPETENSI PMR Wira PMI Kabupaten Buleleng
Singaraja, 29-30 September 2018
FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA
PMR WIRA
No Peserta :
Nilai
NO Penugasan Total
TMLK K C B BS
Persiapan
Persiapan Alat Mencuci Tangan dan
a. 1 2 3 5 6
IMT
c. Persiapan Diri 1 2 3 4 5
Mencuci Tangan

Menyampaikan manfaat, tujuan dan

a. 0 1 2 3 4
kapan dilakukan mencuci tangan

Basahi kedua telapak tangan setinggi

b. pertengahan lengan memakai air 0 1 2 3 4
yang mengalir

Ambil sabun kemudian usap lalu

c. gosok kedua telapak tangan secara 0 1 2 3 4
lembut

Usap dan gosok juga kedua punggung

d. tangan secara bergantian, jangan 0 1 2 3 4
terburu-buru

e. Gosok sela-sela jari hingga bersih 0 1 2 3 4

Bersihkan telapak tangan dengan

f. 0 1 2 3 4
cara mengunci

g. Gosok dan putar kedua ibu jari 0 1 2 3 4

Letakkan ujung jari ke telapak
h. 0 1 2 3 4
tangan kemudian gosok perlahan

Bersihkan kedua pergelangan secara

i. 0 1 2 3 4
bergantian dengan cara memutar

Membilas seluruh bagian tangan

j. 0 1 2 3 4
dengan air bersih yang mengalir

k. Keringkan menggunakan handuk/tisu 0 1 2 3 4

i. Merapikan peralatan yang dipakai 0 1 2 3 4

Menghitung IMT
a. Ketepatan mengukur tinggi badan 0 1 2 3 4

b. Ketepatan menimbang berat badan 0 1 2 3 4

c. Ketepatan menghitung IMT 0 1 2 3 4

d. Ketepatan mengartikan IMT 0 1 2 3 4
JUMLAH
Singaraja, 2018
Keterangan :
- Para Penilai melingkari salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.

Penilai Peserta
 EVALUASI KOMPETENSI PMR Wira PMI Kabupaten Buleleng
Singaraja, 29-30 September 2018
FORM PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA
PMR WIRA
No Peserta :
NILAI
NO SOAL
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5

JUMLAH

ASPEK PENILAIAN PENGETAHUAN NILAI

Bila peserta menjelaskan jawaban dengan benar dan tepat serta lengkap sesuai
dengan jawaban yang ada dalam kunci jawaban 5

Bila peserta menjelaskan jawaban dengan benar dan hampir lengkap sesuai dengan
jawaban yang ada dalam kunci jawaban 4

Bila peserta menjelaskan jawaban, dengan benar tetapi jawaban masih kurang
lengkap sesuai dengan jawaban yang ada dalam kunci jawaban 3

Bila peserta menjelaskan jawaban tetapi jawaban yang diberikan salah atau tidak
sesuai dengan jawaban yang ada dalam kunci jawaban 2

Bila peserta tidak bisa menjawab 1

Singaraja, 2018
Keterangan :
- Para Penilai mencentang salah satu grade nilai pada setiap aspek penilaian.

NILAI PRAKTEK

NILAI TEORI

TOTAL NILAI

Penilai Peserta