PELAPORAN LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA

VOLUNTEER WEEK 6 - KSR PMI UNIT UNS

Identitas penolong
Nama :
Asal :
Identitas Korban
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Umur :
Kondisi Korban
Respon korban Awas Suara
Nyeri Tidak Respon
Keadaan yang dialami : 1.
2.
3.
4.
Tindakan/penatalaksanaan : 1.
2.
3.
4.
Riwayat Penderita
Keluhan Utama :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Makanan/minuman terakhir :
Penyakit yg diderita :
Alergi :
Kronologi/ Kejadian :
Tanda vital
Waktu pengecekan : 1) 2) 3)
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Rona wajah :
Tekanan darah :

Petugas Penolong,

Tanggal :
Lokasi Kejadian :

( )