KARTU LUKA

LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA

BIO DATA PENILAIAN DINI

Nama korban :.......................................L/P Kesan Umum : Trauma / Medis
Alamat :....................................... Respon : Awas/Suara/Nyeri/Tidak Respon
Nama saksi :.......................................L/P Nafas : Ada / Tidak
Alamat :....................................... Nadi : Ada / Tidak
Phone :....................................... Perdarahan Besar : Ada / Tidak
JENIS LUKA
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
PERTOLONGAN YANG DILAKUKAN:
1. ………………………………………….
………………………………………….
2. ………………………………………….
………………………………………….
3. ………………………………………….
………………………………………….
TANDA VITAL
Frekuensi Napas : ………./menit
Frekuensi Nadi : ………./menit
Suhu : Normal/Panas/Dingin
Konsisi Kulit : Lembab/Kering/ KETERANGAN :
Pucat/Normal/ : Perdarahan

Kebiruan/Berkeringat : Luka
: Patah Tulang

KOMPAK:
Keluhan Utama :....................................................................................................................
Obat Terakhir :....................................................................................................................
Makanan/Minuman Terakhir :....................................................................................................................
Penyakit yang diderita :....................................................................................................................
Alergi yang diderita :....................................................................................................................
Kejadian :....................................................................................................................
KETERANGAN
Dirujuk ke : Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter/Lainnya.

Ampel,…………………………….
Petugas Penolong

(………………….)