KOP PERUSAHAAN

Kesanggupan membayar PNBP

Nomor Surat:………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini;

Pemohon :
NIB :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Bersama ini kami menyatakan sanggup dan bersedia untuk membayar biaya
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) untuk penerbitan Surat Izin Pemanfaatan
Jenis Ikan (SIPJI) sesuai dengan tarif yang berlaku untuk kegiatan :
Pengembangbiakan / Perdagangan Dalam Negeri / Perdagangan Luar Negeri /
Aquaria / Pertukaran / Pemeliharaan untuk Kesenangan *).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

……….., ……………..
Yang menyatakan,
Penanggung jawab

Materai

………………….

*) : pilih salah satu