SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1) Nama : Erna Yani

Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/HP :

2) Nama : Ratika
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/HP :

3) Nama : Djoni S.
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

- Benar SHINTA JUNITA telah menitipkan sejumlah uang kepada Erna Yani alias Ade sebesar
Rp161.179.000 (seratus enam puluh satu juta seratus tujuh puluh sembilan ribu rupiah),
kepada Ratika alias Tika sebesar Rp18.725.000 (delapan belas juta tujuh ratus dua puluh lima
ribu rupiah) dan kepada Djoni S. sebesar Rp24.882.000 (dua puluh empat juta delapan ratus
delapan puluh dua ribu rupiah);
- Benar HASUDUNGAN PASARIBU telah menitipkan dan/atau meminjamkan sejumlah uang
kepada Erna Yani alias Ade sebesar Rp27.812.000 (dua puluh tujuh juta delapan ratus dua
belas ribu rupiah) dan kepada Ratika alias Tika sebesar Rp13.000.000 (tiga belas juta rupiah);
- Benar HELENA ROSMAULI telah menitipkan sejumlah uang kepada Ratika alias Tika sebesar
Rp15.000.000 (lima belas juta rupiah);
- Kami menjamin bahwa kami akan mengembalikan uang tersebut, oleh karena itu saya berjanji
akan melakukan pengembalian seluruhnya selambat-lambatnya 31 Desember 2017;
- Apabila telah lewat dari jangka waktu tersebut, maka kami akan menyerahkan aset berupa
tanah milik No. ....................................... senilai dengan NJOP objek tanah tersebut

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat sendiri dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta , ..... ........................ 2017

Erna Yani Ratika Djoni S.