PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

JALAN GUNUNG DAEK NO.06 TEMBILAHAN 29212 Email: pkmtembilahankota@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ny. NURHASANAH AINUN

Tempat Tgl Lahir : 13 -09 -1998

JenisKelamin : Laki-Laki

NIK : 140404539980001

Alamat : Jl. M. Boya.Tembilahan

Pekerjaan :

No. HP :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar tidak memiliki kartu jaminan
kesehatan nasional/kartu Indonesia Sehat atau Sumber Pembiayaan lainnya

Tembilahan, 08 April 2019

Yang Membuat Pernyataan

Ny. NURHASANAH AINUN

Mengetahui,
An.Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. RIKA OCTHAVIA

NIP. 197810004 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK NO.06 TEMBILAHAN 29212 Email: pkmtembilahankota@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya bertandatangan dibawah ini :

Nama : BUYUNG

Tempat Tgl Lahir : Pariaman,07-04-1980

JenisKelamin : Laki-Laki

NIK :

Alamat : Jl. Padupai Tembilahan

Pekerjaan : Pedagang

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar tidak memiliki kartu jaminan
kesehatan nasional/kartu Indonesia Sehat atau Sumber Pembiayaan lainnya

Tembilahan, 26 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

BUYUNG

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota
drg. Hj.WAHYU WINDA, M.Si
NIP. 19790613 200501 2 006