PRAKTEK DOKTER GIGI

IIN INDRAWATI
Jl Lingkar II Tembilahan
No Sip......................
HP 08123068742

REGISTER KONTROL PASIEN

JENIS PELAYANAN :

ORTHODONSIA PROSTODONSIA PEDODONSIA

BEDAH MULUT KONSERVASI DLL

NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

No DIAGNOSA TINDAKAN TGL KONTROL KETERANGAN PARAF

ULANG DOKTER

Tembilahan ,.............................
Dokter Yang Bertanggung Jawab

Drg . IIN INDRAWATI