Rekam Medik
ODONTOGRAM
UPT. Puskesmas Sungai Salak
Jln. Propinsi RT. 06 / RW.002 Kkelurahan Pangkalan Tujuh
Kec. Tempuling Kab. Indragiri Hilir
Nama
:
.
Tgl lahir /Umur
: (L / P }
Pekerjaan
:
.
Alamat
:
.
Telp/HP
:
.
RIWAYAT PENYAKIT
Jantung
:.
..
Hipertensi
Diabetes
:.
..
Maag
Alergi Obat :.
Hepatitis....................................................
Alergi Makanan :.............................................
Oklusi
Lain-lain
Diastema
Anomali gigi
Lain Lain