Anda di halaman 1dari 2

No. RM : ...

Rekam Medik

ODONTOGRAM
UPT. Puskesmas Sungai Salak
Jln. Propinsi RT. 06 / RW.002 Kkelurahan Pangkalan Tujuh
Kec. Tempuling Kab. Indragiri Hilir

Nama
:
.
Tgl lahir /Umur

: (L / P }

Pekerjaan
:
.
Alamat
:
.
Telp/HP
:
.

RIWAYAT PENYAKIT
Jantung
:.
..

Hipertensi

Diabetes
:.
..

Maag

Alergi Obat :.
Hepatitis....................................................
Alergi Makanan :.............................................

Oklusi

Lain-lain

: Normal / Crossbite / deep bite

Torus palatinus : tidak ada / kecil / sedang besar / multiple


Palataum

: rendah / sedang / dalam

Supernumerary Teeth : ada / tidak ada

Diastema
Anomali gigi
Lain Lain

: ada / tidak ada


: ada / tidak ada
: ..............................................

Anda mungkin juga menyukai