FM-01.02.

37-R0
Sekolah Tinggi Manajemen Informatika
STMIK Widya Pratama
Jl. Patriot No 25 Pekalongan

PERSETUJUAN KESEDIAAN PERUSAHAAN/LEMBAGA/INSTANSI

Mohon data-data di bawah ini diisi, kemudian lembar ini diserahkan kembali ke
PROGRAM STUDI melalui Mahasiswa Magang :

NAMA PERUSAHAAN/INSTANSI : ………………………………………………………………………………………….

BIDANG USAHA/BAGIAN/UNIT : ………………………………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………….
KOTA/KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………….
TELP : ………………………………………………………………………………………….

DATA PEMBIMBING MAGANG DARI PERUSAHAAN/LEMBAGA/INSTANSI :

NAMA : …………………………………………………………………………………………………….
NO PEGAWAI : …………………………………………………………………………………………………….
JABATAN /POSISI : …………………………………………………………………………………………………….
TELP/HP : …………………………………………………………………………………………………….

................................., .................................
PIMPINAN,
Ttd dan stempel

(………………………………………………………………..)