Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM PENGADUAN

Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………


Alamat : ……………………………………………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Tempat/Waktu : ……………………………………………………………………………………

Waktu Penyelesaian : ……………………………………………………………………………………

Paraf

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM PENGADUAN

Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………


Alamat : ……………………………………………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Tempat/Waktu : ……………………………………………………………………………………

Waktu Penyelesaian : ……………………………………………………………………………………

Paraf

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM PENGADUAN

Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………


Alamat : ……………………………………………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Tempat/Waktu : ……………………………………………………………………………………

Waktu Penyelesaian : ……………………………………………………………………………………

Paraf
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM KRITIK & SARAN

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………………………


Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Kritik/ Saran : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM KRITIK & SARAN

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………………………


Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Kritik/ Saran : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
Jl. Jend. Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang
Telp.(0717)4262778 Email: puskesmasselindung@gmail.com

FORM KRITIK & SARAN

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………………………


Nama/ Umur : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Kritik/ Saran : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai