GERAKAN PRAMUKA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

GUGUS DEPAN SUKOHARJO 06. 153 - 06. 154
RACANA KI/NYI AHMAD DAHLAN
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartosuro 57102 Sukoharjo Telp. (0271) 717417 ext.313

FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS PEMBINA MAHIR TINGKAT DASAR

Nama Lengkap : ……………………………………………

NIM/NIK : ……………………………………………
Prodi/Fakultas : ……………………………………………
Perguruan Tinggi/Instansi : ……………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………
……………………………………………
Alamat Sekarang : ……………………………………………
……………………………………………
No Hp : ……………………………………………
E-Mail : ……………………………………………
Riwayat Pendidikan : ……………………………………………
SD : ……………………… Lulus Tahun : ……
SMP : ……………………… Lulus Tahun : ……
SMA : ……………………… Lulus Tahun : ……
Perguruan Tinggi : ……………………… Lulus Tahun : ……
Pengalaman Organisasi : ……………………………………………
Motto Hidup : ……………………………………………
Motivasi Mengikuti KMD : ……………………………………………
Ukuran Baju : ……………………………………………
Alergi Makanan : ……………………………………………
Riwayat Penyakit : ……………………………………………
……………… , ……..2022

……………………………………
….
*ISI DENGAN HURUF KAPITAL