Nomor RM : ………………………………

RUMAH SAKIT TRIHARSI

Jl. Monginsidi No. 82 Surakarta 57134 Nama : ………………………………
Telp. (0271) 656903, 646061 Fax. (0271) 643931 Tanggal Lahir : ………………………………
Email :triharsi.solo@gmail.com Website : rstriharsi.com Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORMULIR PENUNDAAN TINDAKAN/PELAYANAN

Tanggal : ……………………………………………………………………………………………
Ruang Rawat/ Instalasi : ……………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
DPJP : ……………………………………………………………………………………………
Tim Dokter : 1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..
Kondisi Terakhir Pasien : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Alasan Penundaan
a. Medis : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Non Medis ……………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Instruksi Pengelolaan Pasien : ……………………………………………………………………………………………
Selanjutnya ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Surakarta, ___________pukul ______

Menyetujui,

Keluarga Pasien DPJP

(………………………….……….) (…………………………………………………)