Tanggal transfer :

FORMULIR Jam transfer :

TRANSFER PASIEN Tanggal di terima :
Jam di terima :

Tujuan Transfer : Alih rawat Pemeriksaan Penunjang Tindakan/Operasi

Kami kirimkan Pasien

Nomor RM : PERALATAN YANG TERPASANG

Airways:
Cara Bayar : o Tanpa alat bantu
.. o Orofaringeal airways
Nama : o Nasofaringeal airways
o Laringeal mask airways
Tanggal Lahir : o Endotracheal tube
o Tracheostomy
L/P*
o ..
Alamat :

Breathing:
o Nafas spontan
o Nafas di bantu
Asal Ruangan :
Oksigenasi
Ruangan Tujuan : o Binasal canul
.. o Simple mask
o Non rebreating mask
Diagnosa Utama : o Rebreating mask
.. o Jackson Rees
Diagnosa Sekunder : o ..
..
Skala Nyeri : Lain lain
.. o Kateter urin jumlah
Kesadaran :.GCS: cc/24 jam
E..MV
Tanda-tanda vital :TDmmHg Nadi x/m o CTT -jumlah cc/24
Suhu..C jam..
Respiratorix/m
.
SpO2%
o Spalk
o Traksi/Beban
DIET o Drain
Per oral :kkal, frekuensi o
.x/24 jam
Per NGT/OGT :.kkal, frekuensi
..x/24 jam Derajat Pasien
Per J-Tube : kkal, frekuensi o Derajat 0
x/24 jam o Derajat 1
TPN : o Derajat 2
o Derajat 3

Catatan
Infus : Jenis
cairancc/24 jam

cc/24 jam

..cc/24 jam
Transfusi :

.
Coret yang tidak perlu
Terapi oral/injeksi , dosis,jam pemberian
Beri tanda v pada o sesuai
.. pilihan

..

..

..
Pemeriksaan Penunjang
o Rongent
o CT-Scan
o USG
o ECG
o LABORATORIUM
o Lain lain
Rokomendasi .

Dokter /Perawat/Petugas* yang mendampingi

Ttd/nama jelas

(
.)

Dokter /Perawat/Petugas* Yang menerima

Ttd/nama jelas

(
.)