Form.RM.0.5.Rev.

01

PEMERINTA CATATAN PINDAH KE RS

H KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN LAIN / RUJUKAN PASIEN
Jl. Jendral Sudirman No. 68
Telp. 0232-871885 Fax. 0232-871808 Kuningan
RSUD 45
KUNINGAN

Asal Pasien Dirawat : □ IRJ □ IGH , Poli :……. …………….. □ IBS □ IGD
□ IRNA : ……………. …………………………………………….
Kepada Yth : Ts………………………………………………………………………………………………
Di RS : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..……… …………
…………………………………………………………………..Telpon : …………................
Nama dan Jabatan Kontak Person yang sudah dihubungi dan siap menerima pasien di RS Tujuan
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim / rujuk pasien :
Nama : ……………………………………………………….. Jenis Kelamin : L / P )*
Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………… RT : ……... RW : ….……..
Kelurahan : ……………….………… Kecamatan : ……………………
Wilayah : …………….……………… Kode Pos : ………………………………
Alasan dirawat : ………………………………………………………………………………………………..
Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………………………..

Diagnosis Sekunder : ………………………………………………………………………………………

Alasan dirujuk : □ Ruang Rawat Penuh □ Perlu Fasilitas lebih baik □ Permintaan sendiri
□ Kasus Polisi
Keterangan : ………………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan selama di rawat (Pemeriksaan Fisik & Penunjang yang mendukung Diagnosis )
 Nomor RM : Form.RM.0.05.Rev.01
…………..........
PEMERIN
TAH KABUPATEN KUNINGAN Nama : .........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jl. Jendral Sudirman No. 68 Tanggal Lahir : ..........................
Telp. 0232-871885 Fax. 0232-871808 Kuningan
RSUD 45 Jenis Kelamin : L / P
KUNINGAN

Prosedur / Tindakan yang sudah dilakukan :

1. Infus :
…………………………………………………………………………………………………..

2. Obat :
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….

3. Tindakan : ………………………………………………………………………………………………….

Kondisi Pasien Saat Pindah :

Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Sopor  GCS :.E :......…M :.........V :...........
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................
Diet : .........................................................................................................................................
Mobilisasi :
Edukasi :
Cara Transportasi :
 Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi  Ambulance RSUD 45 Kuningan .
 Ambulance 118  Ambulance 119
Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, ……………… Pukul : ……… WIB

Salam Sejawat

Tanda tangan & Nama Jelas DPJP

)*  Coret yg tdk perlu

Cat : Formulir yang dipakai yg sudah ada di MKI (bahas ulang)