NamaPasien:________________

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KAB

Tanggal Lahir: _______________
KUNINGAN
JL. Jendral Sudirman No. 68 Telp : 0232 871885 No. RM :________________
Ruanagan/Kelas:________________
Kode Pos : 45511

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)
Nama : Tanggal Masuk :
No.RM : Rencana Tanggal Pulang :
Tgl Lahir / Umur : Rencana Jam Pulang :

Usia lanjut (60 tahun atau lebih) Ya Tidak

Hambatan mobilisasi Ya Tidak
Membutuhkan pelayanan medis dan Ya Tidak Jika satu ya saja terpenuhi, berarti pasien
perawatan berkelanjutan membutuhkan perencanaan pulang khusus
Tergantung dengan orang lain dalam Ya Tidak
aktifitas harian
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :

Pengobatan yang dilanjutkan dirumah :

No Nama Obat Jumlah / dosis Jam pemberian Instruksi khusus

Diet Khusus pasien :

..........................................................................................................................................................................................
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan di Alat bantu yang dipakai di rumah :
rumah :
No Nama Alat Medis No c Kursi roda
c Oxigen Portable c Tongkat
c Tracheostomi c
c D-Kateter c
c NGT c
c c
Pendidikan kesehatan untuk di rumah :
c Balutan jangan basah / kotor c Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari
c Hindari mengangkat beban berat c Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.melakukan
aktifitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali
c Jangan mengendarai kendaraan sendiri / c Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang dengan
menyupir obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS
c Cek laboratorium sebelum kontrol c Perlu perawatan lanjutan ke puskesmas / Rumah sakit terdekat
c c
Diberikan kepada pasien / keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :
c Obat-obatan Nama Dokter :
........................................................................................................
c Peralatan / barang pribadi Tanggal dan Appointment :
.........................................................................................................
c Resep obat Petugas admission :
..........................................................................................................
c Hasil pemeriksaan penunjang Perawat yang melakukan appointment :
..........................................................................................................
1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. ........................................................
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
c Pasien Pihak pasien : Perawat yang menjelaskan :
c Keluarga
c Orang terdekat
c Lain-lain, sebutkan
...................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
..................................................
Hubungan dengan pasien : (tanda tangan dan nama jelas)
..................................................
........................................