NO RM : Tgl Lahir : / /

Nama Pasien: Jenis Kelamin : L P

………………………………………

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

Informasi Yang Diserah-terimakan, Tgl :

Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C . DJJ:

Skala Nyeri : Lokasi :

Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi
Alergi Obat:
1…………………………………………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………………………………………….

Informasi Khusus :

Terapi:

Check List Ya Tidak

Gelang Identitas : □ merah muda □ biru
Stiker : □ Stiker kuning □Stiker merah □Stiker Hijau □Stiker ungu
Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )
Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial )
Form Pengkajian Pasien □ Masuk UGD □ Kamar Operasi □ Kebidanan…
Form Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga

Unit Yang Menyerahkan : Unit Yang Menerima

Dokter Perawat Dokter Perawat

No. Form : 210/MR/VIII/2018

Hal : 1 dari 1
Revisi : 00

RM 08-RSS-2011