RUMAH SAKIT Nama :

No_MR :
KARTIKA HUSADA SETU Tanggal lahir :
Jl.Raya Setu Burangkeng RT 01/06 Setu – Bekasi (tempel label pasien jika ada)
Telp. (021) 82610003, 82610004 Fax. (0210 82610005
Dokter : Kamar/ kelas :
Diagnosa : Jaminan :

PEMANTAUAN TANDA VITAL DEWASA / NEWS MODIFIKASI

(diisi untuk pasien dewasa/ lansia)
Tanda Vital Tanggal Nilai
Dewasa Jam (24 Jam)
<8 2
8 1
9-17 0
Frekuensi 18-20 1
Pernafasan 21-29 2
x/mnt ≥ 30 3
< 40 2
40-50 1
Frekuensi 51-100 0
Nadi 101-110 1
x/ mnt 111-129 2
≥ 130 3
≤ 70 3
71-80 2
81-100 1
Tekanan 101-159 0
darah 160-199 1
(sistolik) 200-220 2
mmhg ≥ 220 3
Suhu tubuh < 35C 2
(°C ) 35,05 - 36C 1
36,05 - 38C 0
38,05 - 38,5C 1
> 38,5C 2
TOTAL SKOR
Penatalaksanaan berdasarkan zona
HIJAU 0-1 Pasien dalam kondisi stabil

KUNING 2-3
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat PJ Shift.Jika skor pasien akurat maka PJ Shift harus menentukan
tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana.Kolaborasi
dengan dokter jaga /IGD dan PJ Shift)
ORANGE 4-5
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh PJ Shift .Lapor dokter jaga (hasil asesmen dokter jaga/IGD dilaporkan kepada
DPJP). Perawat pelaksana memonitor tanda vital setiap jam
MERAH > 5
Aktifkan Code Blue, melakukan tatalaksana kegawatan pada pasien, dokter jaga /IGD menghubungi DPJP untuk
menentuakn rencana perawatan pasien selanjutnya dan pasien pindahkan langsung ke intensive care
Sumber : Duncan & McMullan, 2012 (yang sudah diadaptasi di Dept. IKA RSCM)
003E/RM/RSKH-S/XI/2022-01
 RUMAH SAKIT Nama :
No_MR :
KARTIKA HUSADA SETU Tanggal lahir :
Jl.Raya Setu Burangkeng RT 01/06 Setu – Bekasi
Telp. (021) 82610003, 82610004 Fax. (0210 82610005 (tempel label pasien jika ada)
Dokter : Kamar/ kelas :
Diagnosa : Jaminan :

PEMANTAUAN TANDA VITAL ANAK/PEWS MODIFIKASI

( diisi untuk pasien Anak )
Tanda Vital Tanggal Nilai
Anak Jam
Sesuai 0
Cenderung murung/diam 1
Sensitif 2
Perilaku
Letargik/ Bingung/ 3
Penurunan respon terhadap
nyeri
Pink/CRT 1-2 detik 0
Pucat atau CRT 3 detik 1
Tekanan darah sistolik 10
mmHg diatas atau dibawah
nilai normal
Kardio Abu-abu/Biru CRT 4 detik 2
Vaskular Takikardia : Nadi lebih
tinggi/rendah 10 kali/menit
Abu-abu/biru, mottled atau 3
CRT > 5 atau takikardia,
nadi lebih tinggi atau lebih
rendah 30 kali/menit
Normal tidak ada retraksi 0
RR > 10 di atas normal, 1
menggunakan otot-otot
bantu pernapasan
Respirasi RR > 20 diatas normal, 2
terdapat retraksi dada
5 dibawah normal dengan 3
retraksi dan atau grunting
(mendengkur)
TOTAL SKOR
Temperature (°C) 36.5 - 37.5
Penatalaksanaan berdasarkan zona
HIJAU 0–2 Pasien dalam kondisi stabil
KUNING 3 Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat tiap 2 jam (kolaborasikan dengan dokter
jaga/ IGD dan perawat PJ Shift)
ORANGE 4 Observasi ulang tiap jam dan lapor dokter jaga/ IGD (hasil asesmen dokter jaga dilaporkan
kepada DPJP)
MERAH ≥5 Hubungi dokter Jaga ruangan/ IGD (hasil temuan dokter jaga dilaporkan ke DPJP), dan
pindahkan langsung ke intensive care
Bekasi, ………………………….. 20………

Nama & Paraf Pemeriksa