Nama Lengkap : (L/P)*

Tanggal Lahir :
Pekanbaru No. Rekam Medis :

TRIASE TERINTEGRASI
Cara Datang : Sendiri Ambulance Diantar polisi Rujukan dari __________________
Jam datang : ________ WIB
Keluhan utama : Trauma Obstetri
Non Trauma DOA

GCS : ________ TD : ________ RR : ________ HR : ________ Suhu : ________ SpO2 : ________

Pemeriksaan Resusitasi Emergency Urgent Non Urgent False Emergency
ESI I ESI II ESI III ESI IV ESI V
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
Ancaman

PERNAFASAN Henti Nafas Mengi Normal Normal Normal

Sianosis Tacipneu
Bradipneu Pernafasan
< 3 bulan : > 50 x /
menit
3 bulan - 3 tahun
: > 40 x / menit
3 - 8 tahun : >30 x /
menit
> 8 tahun : > 20 x /
menit
SIRKULASI Henti Jantung Nadi lemah Nadi kuat Nadi kuat Nadi kuat
Nadi tidak Bradikardi Takikardi ___x/m Frek Nadi N Frek Nadi N
teraba Takikardi TDS> 160 TDS 120 TDS 120
Akral dingin < 3 bulan TDD> 100 TDD 80 TDD 80
: >180 x/menit
3 bulan - 3 tahun
: > 160 x/menit
3 - 8 tahun
: > 140 x/menit
> 8 tahun
: > 100 x/menit
Pucat
Akral dingin
CRT> 2 detik

KESADARAN GCS < 9 GCS 9-12 GCS 13 - 14 GCS 15 GCS 15

Kejang Gelisah
Tidak ada Hemiparese
respon Nyeri dada
Kecenderungan
bunuh diri

SUHU 1 - 28 hari 3 bulan - 3 tahun

0 0
suhu > 38 C suhu > 39 C

1 - 3 bulan
0
suhu > 38 C

RSAB-PKU/RM/003.107/TT/2022/Rev.03
Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai
1
 Skrining Emerging Disease
1. Keluhan terkait emerging disease : Demam Batuk Sesak Nafas Gangguan penciuman
Skin Rash Diare Nyeri Menelan Tidak Ada
2. Diagnosis TBC : Ya
Tidak
3. Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari Negara/Daerah endemis atau kontak dengan orang dari Negara/Daerah
endemis atau kontak dengan penderita penyakit menular
Tidak
Ya : Influenza _____ ( H___N___) Mers Cov Ebola Yellow Fever Zika Virus Covid - 19
Lama Keluhan : ___________ Hari/Minggu* Negara/Daerah* : _________________

Status Psikologi Riwayat alergi

Marah Sedih Makanan
Menggangu Hiperaktif Obat
Cemas Lain - lain : Sebutkan _____________ lain-lain
Depresi Normal

SKALA NYERI
0 0 0 0 0 0

0 2 4 6 8 10
Tidak Sedikit Sedikit Lebih Lebih Sangat Nyeri Sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Hebat

Ringan 0 - 3
Akut
Sedang 4 - 6
Kronik
Berat 7 - 10
Lokasi :
Durasi :

STATUS LOKALIS

(berikan tanda dan penjelasan pada anatomis)

Tanggal_________Jam______WIB
Petugas

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

RSAB-PKU/RM/003.107/TT/2022/Rev.03
2