Nama : L/P*

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah Tgl Lahir :
RS. RISA SENTRA MEDIKA pasien masuk ruangan rawat inap)
No. RM :
Tgl/Jam :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUANG : …………………

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital : Kesadaran : CM Somnolent Apatis Sopor Koma
GCS : E :…….M……….V………..
Nadi : ………………x/menit, TD : …………………….. mmHg

2. Penilaian Tingkat Nyeri Pernafasan : ……………….. x/menit Suhu : ……………………. C

Apakah terdapat keluhan

nyeri Ya Tidak ,Bila ya,bagaimana skala Nyerinya?

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya

Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □ > 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik

□ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti
dibakar Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Sseperti
kram
Komposmentis Somnolent Delirium
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Apatis Sopor Koma
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt
GCS : E ……….. M………..V………….
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
3. Kesadaran

3. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit sekarang : …………………………
……………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan : - Pernah dirawat di RS : Ya, penyakit : ……………………………
Tidak
- Riwayat alergi : Ya, sebutkan : ………………………….
Tidak
- Riwayat pemakaian obat : Ya, sebutkan :
Tidak
4. Riwayat penyakit penyerta DM Hipertensi Kolesterol
Jantung Kanker Genetik
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : (L/P*)
(pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien Nama :
masuk ruangan rawat inap)
Tgl Lahir :
RS. RISA SENTRA MEDIKA
PENGKAJIAN SISTEM

- Obstruksi saluran napas atas : ada tidak

- Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI

- SPO2………………………….
- Pemakaian alat bantu nafas : NC / SM / RM / NRM / ETT / TC / VENTILATOR*)
Oksigen …….. LPM
- Batuk : tidak ada - Sputum : tidak ada, warna : ………..….
- Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/Ronchi)*
- Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area : ……………..
- CTT(chest thorax tube) : tidak ya,
- Nadi : ………………..X/mnt (Reguler/Irreguler*)
KARDIOVASKULER

- Konjungtiva : pucat merah muda

- Riwayat pemasangan alat : tidak ada, (pace maker / ring*)
SISTEM

- Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis (memar)

- Temperatur : hangat dingin diaphoresis (berkeringat)
- Bunyi jantung : normal abnormal (Murmur / Gallop / ……………….)
- Ekstremitas : CRT …………. detik
- Edema : tidak ada, area : ……………………………

- Makan : Frekuensi : …………x/hari, jumlah ……………………Porsi

SISTEM GASTROINTESTINAL

- Mual : tidak ya - muntah : tidak ya, warna ……………….

- BAB : ……….x/hari, warna : ……………… konsistensi : ………………………
- Sklera : ikterik tidak
- Mulut & phyring
Mukosa : lembab kering lesi nodul
Lidah : warna : ………. ulkus ada tidak
- Refleks menelan : dapat tidak
- Refleks mengunyah : dapat tidak
- Alat bantu : tidak ya, (NGT)
- Abdomen : bising usus …………..x/mnt, bentuk : Kembung Datar
- Stoma tidak ya,
- Drain tidak ya,
- Fraktur : tidak ada
MUSKUL
OSKELE
TAL

- Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ………………………………………

- Kesulitan berbicara : Tidak Ada

NEURO
LOGI

- Kelemahan alat gerak : Tidak Ada,

- Terpasang EVD(eksternal ventricular drainage) : Tidak Ada

- Perubahan pola BAK : Tidak Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi,
UROGENITAL

penurunan pancaran urine*)

SISTEM

- Frekuensi BAK : ……………x/hari; warna urine : ………………………..

- Alat bantu : Tidak Ya, (DC/Kondom kateter*)
- Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*)

- Luka : Tidak Ada,

INTEGU
SISTEM

- Benjolan : Tidak Ya
MEN

- Suhu : Hangat Dingin Panas

 - Aktifitas sehari-hari : mandiri dibantu
HYGIENE

- Penampilan : bersih kotor

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien No. RM : (L/P*)
masuk ruangan rawat inap Nama :
Tgl Lahir :

RS. RISA SENTRA MEDIKA

PENGKAJIAN
- Ekspresi wajah : Cerah Tenang Murung Cemas
Ketakutan Panik
PSIKOSOSIAL

- Kemampuan bicara : Baik Tidak dapat berbicara Tidak mau kontak mata
- Koping mekanisme : Menyelesaikan masalah sendiri
Selalu dibantu jika ada masalah
- Support sistem : Sendiri Keluarga Tidak punya asuransi
PBI/Non PBI/)*
- Merasa dikucilkan : Ya Tidak
- Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lainnya ……………….
- Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak berubah
SPIRITUAL

Bertambah / meningkat
- Respon akibat sakit Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan
Tidak bergairah Merasa putus asa
- Tanggapan terhadap diri setelah sakit Merasa tidak berguna Ketidakberdayaan
- Dukungan dari lingkungan Sangat mendukung Tidak ada dukungan

B. PENGKAJIAN RISIKO

PENGKAJIAN

No. Risiko Nilai

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)

Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4 Terpasang infuse Tidak 0
Ya 20
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest / imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Tota
l
Risiko tinggi = >45 ,Risiko sedang= 25-44 ,Risiko Rendah =0-24
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : (L/P*)
(pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien Tgl Lahir :
masuk ruangan rawat inap)
No. RM :

RS. RISA SENTRA MEDIKA

PENGKAJIAN

No Parameter Skor
.
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar) 2
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
o 1–5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun**?
SKRINING NUTRISI

(misalnya asupan makan hanya 3/4 dari biasanya)

Tidak 0
Ya 1
3 Sakit Berat***)
Tidak 0
Ya 2
Total Skor
Kesimpulan dan tindak lanjut :
Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
Total skor < 2, skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko nutrisi
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
 **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes
dapat berisiko terjadi malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen
besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung,
gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes militus, atau kondisi sakit berat lain.
 1 2 3 4 SCORE
PERSEPSI- Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh terbatas ringan keterbatasan
SKRINING RISIKO DEKUBITUS

KELEMBABAN Lembab terus Sangat Kadang-kadang Tidak ada

menerus lembab lembab lembab
AKTIFITAS Di tempat Di atas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
tidur berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi
10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = beresiko
19 > = risiko rendah / tidak berisiko

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : (L/P*)

(pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien Tgl Lahir :
masuk ruangan rawat inap)
No. RM :

RS. RISA SENTRA MEDIKA

A Madiri dalam : makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
STATUS FUNGSIONAL

dan mandi
B Mandiri semua kecuali salah satu fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G Ketergantungan semua fungsi di atas
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fugsi diangap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu

C. DATA DIAGNOSTIK (LAB, RADIOLOGI, DLL)

Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……………..
Radiologi : …………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………….. ………..
EKG : …………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………..………..
D. PERENCANAAN PULANG

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.

.
1. Usia di atas 70 tahun
2. Kesulitan mobilisasi gerak
3. Kebutuhan pelayanan medis
4. Kebutuhan pelayanan keperawatan
5. Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6. Keterbatasan kemampuan merawat diri
7. Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi

Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika ‘Ya’, rujuk ke formulir discharge planning
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS
1. ……………………………………………………………………………………………………….......
2. …………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………………………...
Perawat yang mengkaji

(……………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas