FORMULIR TRANSFER PASIEN No Rekam Medis : ……………………….

ANTAR RUANGAN / UNIT Nama : ……………………….

RS BANJAR PATROMAN Tgl. Lahir / Umur : ……………………….
Ruangan : ……………………….

Diagnosa Medik
Tanggal & jam serah
Jam (di ruangan yang dituju)
terima
Ruangan asal

Ruangan yang dituju

Ruangan asal Ruangan yang dituju

Pemeriksaan Fisik
□ Compos mentis □ Somnolent □ Compos mentis □ Somnolent
Kesadaran
□ Sopor □ Coma □ Sopor □ Coma
TD : ....... mmHg P : ….x/mnt TD : ....... mmHg P : ……x/mnt
Tanda-tanda vital
N : …. X/ menit S :…..⁰C N : …. X/ menit S : …….⁰C
□ Tidak Nyeri □ Nyeri Sedang □ Tidak Nyeri □ Nyeri Sedang
Skala Nyeri
□ Nyeri Ringan □ Nyeri Berat □ Nyeri Ringan □ Nyeri Berat
Area Nyeri
□ Tidak Beresiko □ Tidak Beresiko
Resiko Jatuh □ Resiko Rendah □ Resiko Rendah
□ Resiko Tinggi □ Resiko Tinggi
Alergi
Alat yang terpasang
Infus
Oksigen
Kateter Urine
Transfusi darah
Drain
NGT
Lain-lain
Terapi yang di berikan

Perawat/ Dokter/ Petugas yang mendampingi Perawat/ Dokter/ Petugas yang menerima

(…………………………….) (…………………………….)
Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas