PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Nama :

DAN KELUARGA BERENCANA Tanggal Lahir : □L □P
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO No. RM :
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP BEDAH

(dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)
Tanggal : ……........... Jam : ………….. Ruangan : …………………..

I. Anamnesis umum □ Autoanamnesis □ Alloanamnesis, diperoleh dari : ……………………

Keluhan Utama : ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Riwayat Alergi Obat/ Makanan : .......................................................................................................................................................
Riwayat Obstetri & Ginekologi : .......................................................................................................................................................
Riwayat Penggunaan obat : .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Riwayat Pemeriksaan diluar Rumah sakit :
 Tidak  Ya, terdiri dari :  Laboratorium ………………………………  USG …………………………………………...
 Rontgen …………………………………...  CT-Scan ……………………………………....
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pengobatan diluar Rumah sakit :  Tidak  Ya, …………………………………………………………………………………
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran : ………………………… GCS E ……... M ……… V ……… Skor : ……….
3. Tanda – Tanda Vital :
Tekana Darah : …………… mmhg

Nadi : …..….. x/ menit Irama : □ Reguler □ Ireguler Denyut : □ Kuat □ Lemah

Pernapasan : ………. x/ menit Irama : □ Reguler □ Ireguler Kedalaman : □ Kusmaul □ Cheyne-Stokes
Suhu : ………….. oC

4. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi : …………………………………………………………………………………………..

Skala Nyeri

Keterangan :
 Tidak Nyeri (0)
 Nyeri Ringan (1 – 3)
 Nyeri Sedang (4 – 6)
 Nyeri Berat (7 – 9)
 Nyeri Sangat Berat (10)

5. Kepala

Telinga : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………

Hidung : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………
6. Mata : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………
7. Leher : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………
8. Paru - Paru : □ Normal □ Abnormal : ………………………………………………………………………………………………
9. Jantung : □ Normal □ Abnormal : ………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Nama :
DAN KELUARGA BERENCANA Tanggal Lahir : □L □P
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO No. RM :
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

10. Abdomen : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………

11. Integumen : □ T.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………
12. Ekstremitas : □ t.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………
13. Genetalia : □ t.a.k □ Ada keluhan : ………………………………………………………………………………………………

III. Status Lokalis :

IV. Pemeriksaan Penunjang

V. Diagnosis :

Dokter Pemeriksa : VI. Diagnosis Banding :

Tanggal Pemeriksaan : VII. Tata Laksana

Jam Pasien masuk :

Jam Selesai Pemeriksaan :

VERIFIKASI DOKTER :

Tanggal Verifikasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Nama :
DAN KELUARGA BERENCANA Tanggal Lahir : □L □P
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO No. RM :
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :