Rev.

MR 2a/IGD/2018

RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE TAKALAR

Jl.Ince Husain Dg.Parani no.1 Takalar  (0418)-21065-21066  92211

ASSESMEN GAWAT DARURAT

NO. RM :
ASESMEN KEPERAWATAN Nama : L/P
GAWAT DARURAT Tgl Lahir : Umur : Th
(Dilengkapi dalam 6 jam pertama pasien masuk ruang UGD) Tgl Masuk :
Jam masuk UGD :
Jenis Kasus : ⃝ Bedah : Trauma/non trauma ⃝ Interna Cara bayar : ⃝ Umum ⃝ BPJS
⃝ Jiwa ⃝ Anak ⃝ Obgyn ⃝ neuro ⃝ Lainnya............. ⃝ Asuransi: ……………… Kelas ......
Agama: ⃝ Islam ⃝ Kristen ⃝ Budha ⃝ Katolik ⃝ Hindu ⃝ Lainnya ...........

Nilai- nilai dan kepercayaan yang dianut : ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan..... ..

Cara Masuk ⃝ Jalan tanpa bantuan ⃝ Kursi Roda ⃝ tempat tidur dorong
⃝ Jalan dengan bantuan : …………………………………………………….

Asal Masuk ⃝ Non Rujukan ⃝ Rujukan :………………………………………………………..

Hambatan Pasien ⃝ Tidak ada ⃝ Ada ⃝ Bahasa ⃝ tidak bisa baca ⃝ tuli ⃝ bisu ⃝ buta

Status Alergi ⃝ Tidak ada ⃝ Tidak Tau ⃝ Ya : …………………………………………………………..

STATUS SOSIAL , BUDAYA DAN EKONOMI

a. Status pernikahan Belum Menikah Menikah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
c. Tempat tinggal Rumah Sendiri Rumah Keluarga Lainnya…….
d. Pekerjaan
a. Orang terdekat dengan pasien : …………………………………………………..
b. Pembuat keputusan : …………………………………………………..
c. Tinggal bersama : …………………………………………………..
d. Dampak penyakit pasien ke keluarga : …………………………………………………..
e. Nilai kepercayaan dan kebudayaan : …………………………………………………..
Yang dianut dan mempengaruhi penyakit

BAHASA YANG DIGUNAKAN : ⃝ Indonesia ⃝ Inggris ⃝ Daerah : …………………………………………………………..

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………….....................

..........................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………......................
Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………………………………………………………………………................
Riwayat Penyakit Keluarga :……………………………………………………………………………………………………...............
...................................................................................................................................

Anak Ke:................................Dari:................................................Meninggal :............................Abortus: .......................................

Lahir : Aterm /Prematur / Spontan / Tindakan : ......................................................Oleh Dokter / Bidan
BB Lahir : .. ................Kg Panjang Badan Lahir: ...................Cm Lingkar Kepala : ......................................Cm
Imunisasi : ⃝ Cacar ⃝ BCG ⃝ Polio ⃝ DPT ⃝ Lainnya : ...........................................

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah :………………………mmHg Suhu :……………………….0C Kelompok Berisiko
Frekuensi Nadi :………………………x/menit Berat Badan :……………………….kg Ya
Frekuensi Nafas :………………………x/menit Tinggi Badan :……………………….cm Tidak
Dissabilty / Neurologi : Expouse Death on arrival

1
 Rev.MR 2a/IGD/2018
Kesadaran : .................... ⃝ Jejas ⃝ Perdarahan ⃝ Tanda kehidupan :
GCS; E:........ M........... V........ Normal ⃝ Denyut Nadi (-)
⃝ Mandiri ⃝ Dibantu ⃝ Fraktur ⃝ Hematom ⃝ ⃝ Refleks cahaya (-)
⃝ Alert ⃝ Pain Deformitas ⃝ EKG Asystole
⃝ Verbal ⃝ Non Verbal ⃝ Luka Jam Penentuan Kematian:
Pupil : ⃝ Isokor ⃝ Anisokor
⃝ Midriasis
Refleks : ..............................
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut marah sedih
kecenderungan bunuh
diri
Masalah perilaku tidak ada ada, sebutkan……………………………………..

SKRINING GIZI
2
BB : ......................... Kg PB/TB : ......................... cm IMT : ........................., IMT = BB/TB (M )

PARAMETER SKOR
1. Apakah terjadi penurunan berat 0
⃝ Tidak
badan dalam 6 bulan terakhir?
⃝ Ya : Turun 1-5 Kg / 6-10 Kg/ 11-15 Kg / >15 Kg 1/2/3

2. Apakah asupan makanan menurun ⃝ Tidak 0

yang dikarenakan penurunan nafsu ⃝ Ya 1
makan/kesulitan menelan?
Total Skor : SARAN : > 1 beresiko malnutrisi ; konsul ke ahli gizi (dietisen) untuk dilakukan skrining lanjut dan asuhan gizi

Diberitahukan ke Gizi : Ya, Jam .................... WITA Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? YA / TIDAK
 Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) YA / TIDAK
 Apakah ada kesulitan berjalan ? YA / TIDAK
Apabila salah satu jawaban adalah “ya” maka lakukanlah Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini
Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
Edukasi Pencegahan Risiko Jatuh
Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Indentitas Pasien (Untuk pasien rawat inap)
□ Lakukan asesmen lanjut / asesmen ulang resiko jatuh

Skala Nyeri : Tidak Ada Nyeri Ada Nyeri/ Status Kehamilan

VAS……… Tidak Hamil
P : ………………………………………………………………….. Hamil
Q : ………………………………………………………………….. Gravinda : ………… Para : ………..
R : ………………………………………………………………….. Abortus : ………… HPHT : …………
S : ……………………………………………………………………
T : …………………………………………………………………..
STATUS FUNGSIONAL
STATUS FUNGSIONAL :

⃝ Mandiri ⃝ Ketergantungan Sebagian ⃝ Ketergantungan

Total

MASALAH KEPERAWATAN

2
 Rev.MR 2a/IGD/2018
Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan hemodinamik
Pola nafas tidak efektif Resiko perdarahan
Kerusakan pertukaran gas Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kerusakan ventilasi spontan Peningkatan suhu tubuh
Perfusi jaringan …………………….. Resiko cedera/jatuh

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Monitor jumlah, irama, kedalaman pernafasan
 Pertahankan jalan nafas yang paten
tambahan
 Posisikan pasien semi fowler
 Anjurkan pasien napas dalam dan relaksasi untuk mengatasi nyeri
keseimbangan cairan
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
penggunaan :
 Pasang penghalang tempat tidur, edukasi pencegahan resiko jatuh
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Monitor status hemodinamik
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
O2, susction, ihalasi, atau mungkin ventilator
Pasang pengaman tempat tidur/ brancard dan
kursi roda

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

KRITERIA DISCHARGE PLANNING
1. Umur > 65 tahun □Ya □Tidak
2. Keterbatasan Mobilitas □Ya □Tidak
3. Perawatan Atau Pengobatan Lanjutan □Ya □Tidak
4. Bantuan Untuk Melakukan Aktivitas Sehari-Hari □Ya □Tidak

BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA AKAN DILANJUTKAN DENGAN
MENGISI FORM DISCHARGE PLANNING

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Takalar …………………… pkl : ………WITA

Perawat

(…………….……….….….)
Tanda tangan dan stempel nama lengkap

3
 Rev.MR 2a/IGD/2018
RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE TAKALAR
Jl.Ince Husain Dg.Parani no.1 Takalar  (0418)-21065-21066  92211

ASESMEN MEDIS NO. RM :

GAWAT DARURAT Nama : L/P
(Dilengkapi dalam 6 jam pertama pasien Tgl Lahir : Umur : Th
masuk ruang UGD) Pasien : ⃝ BPJS ⃝ umum ⃝ Asuransi……………………..

Jenis Kasus : ⃝ Bedah : Trauma/non trauma ⃝ Interna Cara bayar : ⃝ Umum ⃝ BPJS
⃝ Jiwa ⃝ Anak ⃝ Obgyn ⃝ neuro ⃝ Lainnya............. ⃝ Asuransi: ……………… Kelas ......
Agama: ⃝ Islam ⃝ Kristen ⃝ Budha ⃝ Katolik ⃝ Hindu ⃝ Lainnya ...........

Nilai- nilai dan kepercayaan yang dianut : ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan..... ..

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KELUHAN TAMBAHAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SAAT INI :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

RIWAYAT ALERGI :……………………………………………………………

RIWAYAT PENGOBATAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

4
 Rev.MR 2a/IGD/2018
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

GCS :
Kesadaran CM Apatis Samnolen Sopor Koma
E........M.........V.......

Tanda-tanda vital TD : mmHg, Nadi : x/mnt RR: x/mnt Suhu: ˚C

STATUS GENERALIS

STATUS LOKALIS
Kode Gambar :
A : Abrasi U : Ulkus
L : lain-lain (beriket)
C : Combustio
N : Nyeri
Va : Vulnus Appertum H : Hematoma
D : Deformitas
U : Ulkus
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH ADA:
⃝ EKG :
⃝ Foto Rontgen :
⃝ USG :
⃝ CT-Scan :
⃝ Laboratorium :
⃝ Lainnya :
ASESMEN :
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Banding : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah Medis: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PLANNING : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

5
 Rev.MR 2a/IGD/2018
Kondisi Keluar IGD

: dirawat Inap __________________

Prioritas kebutuhan pasien : □ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

: dipulangkan : kontrol / berobat jalan di ________________

: dirujuk ke :______________________
Alasan : □ tempat penuh
□ perlu fasilitas lebih
□ permintaan pasien/keluarga
□ lainnya_____________________
: ICU

: Meninggal

: Pulang Paksa
Alasan : □ masalah biaya
□ kondisi pasien
□ masalah lokasi rumah
□ lainnya_____________________

: DOE (Death on Emergency / meninggal di UGD)

: DOA (Death on Arrival / pasien dating sudah meninggal)

Tanggal ………… Jam …………..

Dokter Pemeriksa

(………………………………..)

Tanda tangan dan stempel nama lengkap