PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA

PASIEN TIDAK SADAR DENGAN ALAT BANTU HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/KEP/2017 00 1 dari 2

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur,

SPO

dr. NUNINGSIH. MM, MHKes

Penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar adalah penilaian untuk
Pengertian mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pada pasien dengan
penurunan kesadaran menggunakan skala sikap dan perilaku pasien,
yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan atau posisi
ekstremitas atas dan toleransi terhadap ventilasi mekanik

Tujuan Mampu melaksanakan penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar
dengan tepat untuk menentukan tindakan tata laksana nyeri yang tepat
Kebijakan Direktur RSU Kasih Bunda mengenai pelayanan Medis dan
Kebijakan panduan assessmen nyeri

1. Penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran dapat

Prosedur menggunakan skala sikap dan perilaku pasien / Behavioral Pain Scale
(BPS)
2. Keluarga pasien dijelaskan mengenai prosedur penilaian yang akan
dilakukan dan dilibatkan dalam penilaian ini
3. Perawat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor –
skor tersebut
4. Dari hasil skor tersebut, perawat menentukan derajat nyeri pasien
dan mendokumentasikannya dalam catatan medis terintegrasi
pasien sebagai dasar untuk menetukan tata laksana nyeri selanjutnya
5. Perawat melaporkan hasil penilaian nyeri kepada DPJP atau dokter
ruangan
6. Adapun skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien tidak
sadar adalah sebagai berikut:
 PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA
PASIEN TIDAK SADAR DENGAN ALAT BANTU HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/KEP/2017 00 1 dari 2

Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang
(dahi mengernyit) 2
- Seluruh muka menegang
(kelopak mata metutup) 3

Pergerakan atau - Tenang 1

posisi ektremitas - Menekuk sebagian di daerah siku
atas - Menekuk total dengan disertai jari 2
– jari mengepal
- Menekuk total secara terus 3
menerus
4

Toleransi - Dapat mengikuti pola ventilasi 0

terhadap Ventilasi - Batuk tetapi masih dapat
mengikuti pola ventilasi 1
Mekanik
- Melawan pola ventilasi
- Pola ventilasi tidak ditoleransi 2

7. Perhitungan skor:
 Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri
 Nilai >5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu
diterapi
Evaluasi : Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan
saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
Dokumentasi : form pengkajian nyeri dan Catatan perkembangan
pasien terintergrasi
Unit terkait Instalasi rawat inap
 PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA
PASIEN TIDAK SADAR DENGAN ALAT BANTU HIDUP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/KEP/2017 00 1 dari 2