PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jl.Thalua Konci No. 11 Mamboro Barat Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp (0451) 491470, Fax (0451) 491605
Website: Http//rsmadani.sultengprov.co.id

PENILAIAN KESIAPAN PULANG PMK

NAMA : ASI TGL
Mulai PMK
DIAGNOSA : Susu Formula Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SKOR Berat
EVALUASI
0 1 2 Keterangan
Tidak Terkadang
membantu/mend membantu/mend Dukungan yang
Dukungan Sosial Ekonomi baik
ukung ukung
Produksi ASI (Perah) 0 - 10 ml 10 - 20 ml 20 - 30 ml skor harus 2
Selalu butuh Terkadang butuh Tidak butuh Tidak untuk susu
Posisi & rangkulan bayi di dada bantuan bantuan bantuan formula
Kemampuan bayi menyusu Singkat Sedang Sangat baik
Kepercayaan dlm menangani Selalu butuh Terkadang butuh Tidak butuh
bayi termasuk menyusu, bantuan bantuan bantuan
memandikan & ganti popok

Tambahan berat bayi perhari 0 - 10 gr 10 - 20 gr 20 - 30 gr Skor harus 1 atau 2

Kepercayaan dalam pemberian Tidak percaya diri Sedikit percaya Sangat percaya diri
vitamin dan zat besi diri

Pengetahuan PMK Tidak mengetahui Cukup mengetahui Sangat

mengetahui
Penerimaan dan Penerapan Tidak menerima / Terima/terapkan Terima/terapkan Menerapkan tanpa
PMK menerapkan sebagian semua disuruh
Kepercayaan dalam merawat Tidak pasti atau Cukup percaya Sangat percaya diri
bayi di rumah tidak mampu dan mampu
TOTAL SKOR PERHARI
12