PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jalan Thalua Konci No.11 Mamboro Barat Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp (0451) 491470, Fax (0451) 491605
Website: Http//rsmadani.sultengprov.go.id.

PERSETUJUAN PERAWATAN METODE KANGURU

Dengan ini sesungguhnya telah menyatakan setuju untuk dilakukannya perawatan

metode kanguru

Nama :

RM :

Alamat :

Pekerjaan :

Ruang Rawat :

Saya juga menyatakan bahwa

1. Telah diberi informasi dan penjelasan tentang pentingnya perawatan metode

kanguru.
2. Telah saya pahami sepenuhnya penjelasan yang telah diberikan oleh
Dokter/bidan/perawat.
3. Bertanggung jawab penuh dengan keputusan yang telah saya buat.

Palu,

Yang membuat pernyataan Saksi

_____________________ ___________________
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jalan Thalua Konci No.11 Mamboro Barat Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp (0451) 491470, Fax (0451) 491605
Website: Http//rsmadani.sultengprov.go.id.

DAFTAR HADIR PESERTA PMK

No Nama TTD TTD

Mengetahui KARU Perinatologi

Ns.SARKIAH, S.TR, Kep