KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : [Direktur / pimpinan tertinggi di rumah sakit ]
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya memahami bahwa Rumah
Sakit berisiko untuk tidak terakreditasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan survei akreditasi rumah
sakit.

................................,...........................

Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.

.............................................................................

*) Pimpinan tertinggi di RS