No. RM.

:
R
Nama : (L/P)
Tgl. Lahir :
M
8
CEK LIST DAN OBSERVASI TRANSFUSI DARAH 4
I. Ruangan :
II. Tanggal permintaan : Jam : WITA
III. Formulir permintaan darah dan instruksi dokter : ⃝ sesuai ⃝ tidak sesuai
BILA TIDAK SESUAI, CROSS CHECK KEMBALI KE BANK DARAH
BILA SESUAI, MAKA DILANJUTKAN KE PERTANYAAN BERIKUTNYA
IV. JENIS DARAH ⃝ WHOLE BLOOD ⃝ PRC ⃝ TROMBOSIT ⃝ FFP
JUMLAH KEBUTUHAN DARAH : ……………………………………………cc
V. GOLONGAN DARAH : ⃝A ⃝B ⃝ AB ⃝O
VI. NOMOR KANTONG DARAH :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
VII. TANGGAL KADALUARSA
1. 4.
2. 5.
3. 6.

Petugas Yang Melakukan Pengecekan :

(____________________________________) (________________________________________)
Petugas 1 Petugas 2
OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
CATATAN PERKEMBANGAN
Stempel Nama
Tgl/ Hb Perubahan
Reaksi dan
Jam TD Nadi Suhu Pernapasan kondisi
Pre TranF Post TranF Transfusi Tanda tangan
pasien

Catatan : 1. Observasi reaksi cepat : 15 menit pertama dan 15 menit kedua

2. Observasi reaksi lambat : 60 menit kemudian dan selanjutnya setiap pergantian shift sampai 24 jam post transfusi
Reaksi transfusi :
1. Reaksi Cepat : (terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah transfusi)
Reaksi Ringan Reaksi Sedang - Berat
⃝ Gatal / urtikasia / pruritus ⃝ Gelisah /, lemah, pruritus, palpitasi, sesak ringan, nyeri kepala
⃝ urtikaria, demam, takikardi, kaku otot
⃝ demam, lemah, hipotensi (TD sistolik turun >20%), takikardi (naik >20%) Hemoglobinuria dan
perdarahan yg tidak jelas
2. Reaksi Lambat, timbul 5 – 10 hari setelah transfusi
⃝ reaksi hemolitik lambat : gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria
⃝ purpura pasca transfuse : timbul perdarahan da nada trombositopenia berat, trombosit < 100.000
⃝ penyakit graft versus nost : gejala demam, rash kulit, deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia
⃝ kelebihan besi ditandai gagal organ (jantung dan hati), kadar Fe serum dan ferritin meningkat lebih dari normal
⃝ infeksi yg berisiko terjadi akibat transfuse adalah Hepatitis B dan C, HIV, CMV, Malaria, bruselosis dan tripanosomiasis