RSUD MOROWALI

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kompleks Perkantoran Fonuasingko

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Diisi oleh Pasien/ Wali :
No. rekam Medis :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. Tanggal Lahir : ……………….…………….(L/P*)

Alamat Lengkap : ………………………………………………. Telp/ Hp : ………………………………………

Hubungan dengan pasien : Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh

petugas sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk

bertanya dan telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan –

pertanyaan saya, disamping itu bisa terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit

lainnya yang penularannya melalui darah. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk

diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap :

Nama : ………………………………………………. Tanggal Lahir : ……………….…………….(L/P*)

Alamat Lengkap : ………………………………………………. Telp/ Hp : ………………………………………

Dirawat Diruangan : ………………………………………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan

timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan bila saat atau setelah atau kemudian hari terjadi

keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH, saya tidak akan menyalahkan siapapun.

Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Palu, …………………………………………… Jam : ………………..…

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………)
Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………)
 RSUD MOROWALI
Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kompleks Perkantoran Fonuasingko

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

(INFORMED CONSENT)
Diisi oleh Dokter
JENIS INFORMASI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA (√)
1. pengertian Transfusi Suatu proses pemindahan darah dari orag sehat (Donor) ke
Tubuh orang sakit (Pasien)
2. jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau
hanya komponen darah
3. tujuan Transfusi Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik
dalam bentuk sel darah maupun komponen – komponennya
4. risiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga
menimbulkan penyakit tergantung pada masing – masing
individu penerimanya, terlebih pada pasien yang ada
riwayat alergi
5. komplikasi Penyakit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat
terjadi cepat (akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan
Transfer dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat
menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu tubuh
menurun, dan beberapa penyakit lainnya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara jujur Dokter
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang Tanda
diberikan petugas sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Saya sudah Tangan
mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mengerti dengan penjelasan Pasien/
yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan – pertanyaan saya, disamping itu bisa Wali
terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya dan
penularannya melalui darah
 RSUD MOROWALI
Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kompleks Perkantoran Fonuasingko

CHECKLIST DAN OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

1. Identitas Pasien
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : ( L / P)
Dirawat di Ruangan :
2. Permintaan : Tanggal : ……………………………………………. Jam : …………………………………….
3. form permintaan darah dan instruksi dokter Sesuai

Tidak Sesuai

Bila Sesuai. Maka dilanjutkan ke pernyataan berikut :

Bila Tidak Sesuai maka cross check kembali ke Unit Transfusi Darah RSUD Morowali

4. Jenis Darah Whoole Blood PRC Trombosit FFP

Jumlah kebutuhan darah : BAG/ CC

5. Golongan Darah A B O AB

Resus Positif Negatif

6. Nomor Kantong Darah

I IV

II V

III VI

7. Tanggal Kadaluarsa

I IV

II V

III VI

Petugas yang melakukan pengecekan

Petugas 1 Petugas 2

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

 CATATAN PERKEMBANGAN Stempel
Hb Reaksi Perubaha Nama
Tgl/
Transfusi n Kondisi dan
Jam TD ND S P Pre Post
Pasien Tanda
transfusi Transfusi
Tangan

Catatan :

1. Observasi reaksi cepat : 15 menit pertama dan 15 menit kedua

60 menit kemudian dan selanjutnya tiap pergantian shift sampai 24
jam pasca transfusi
2. Observasi reaksi lambat : tiap pergantian shift sampai 5 – 10 hari pasca transfuse

Reaksi Transfusi :

1. Reaksi cepat (terjadi selama transfuse atau dalam 24 jam setelah transfusi).
a. Reaksi Ringan
Gatal, urtikaria, pruritis
b. Reaksi Sedang – Berat
Gelisah, lemah, pruritis, palpitasi, dyspnea ringan dan nyeri kepala
Urtikaria, demam, takikardia, kaku otot
Demam, lemah, hipotensi (turun ≥ tekanan darah sistolik) takikardia (naik ≥ 20%),
hemoglobinuria dan perdarahan yang tidak jelas
2. Reaksi lambat timbul 5 – 10 hari setelah transfusi
Reaksi hemoliti lambat : gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria
Purpura pasca transfuse : timbul perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut
trombosit < 100. 000/ul, hitting trombosit ≤ 50.000/ ul dan perdarahan yang tidak
terlihat dengan trombosit 20.000/ ul.
Penyakit graft – versus – host : gejala demam, rash kulit dan deskuamasi, diare,
hepatitis, pansitopenia, biasanya timbul 10 – 12 hari setelah ransfusi. Tidak ada terapi
spesifik, terapi hanya bersifat suportif
Kelebihan besi ditandai gagal organ (jantung dan hati) kadar fe serum dan ferritin
meningkat lebih dari normal, infeski yang beresiko terjadi akibat transfuse adalah
Hepatitis B dan C, HIV, CMC, malaria, sifilis, bruselosis, tripanosomiasis.