UNIT TRANSFUSI DARAH – RUMAH SAKIT

SEGERA !!! Prabumulih, ........................

Kepada Yth,

Dr. .....................

Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa permintaan darah / komponen darah untuk :

Os : ........................................... No. Reg : ................................

Umur : ........................................... Bag : ................................

Rumah Sakit : ........................................... Kelas : ...............................

Belum dapat kami keluarkan sebab : *)

1. Ditemukan kesulitan dalam pembacaan golongan ABO & Rhesus

2. Menunjukkan ketidakcocokan pemeriksaan silang (Crossmatching yang incompatibel )
antara darah donor dengan penderita
3. Lain – lain : ......................................................................................

Untuk mencari sebab kesulitan dan ketidakcocokan serta untuk mencari darah – darah donornya
diperlukanpemeriksaan lanjutan yang memerlukan waktu dan contoh darah yang lebih banyak.
Apabila setuju dilakukan pemeriksaan lanjutan, harap mengirimkan contoh darah ke UTD,
apabila tidak setuju harap kirim kabar akan kesediaan / tidaknya dalam memakai darah yang
tidak cocok ini.

Demikianlah kiranya, agar menjadi maklum. Atas perhatiaannya kami ucapkan terima kasih.

UNIT TRANSFUSI DARAH

a.n Kepala

..................

*) dibawah ini terdapat formulir yang dapat di isi dan dikirimkan ke UTD apabila tetap bersedia
menggunakan darah dengan hasil incompatibel sebelum maupun setelah menerima hasil
pemeriksaan lanjutan.

SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Dokter :

Spesiaalis :
Menyatakan bersedia menerima darah dengan hasil uji cocok serasi yang incompatible untuk

Nama pasien :

No.Med Rec :

Gol Darah :

Rumah Sakit :

Sema resiko transfusi menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.

Demikian surat persetujaun ini dibuat untuk dipergunakan semestinya, atas kerja sama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Prabumulih,

Dokter yang merawat & stempel RS

(....................................................)
 Diisi Oleh Dokter RS

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LANJUTAN (COOMB’S TEST)

DI LABORATORIUM RUJUKAN UTDRS PRABUMULIH

Harap di baca petunjuk pengiriman contoh darah pasien di bawah ini.

Nama OS : Usia/Tgl Lahir :

No. Reg : Bag :

Rumah sakit : Kelas :

Diagnosis : Kadar Hb :

Riwayat transfusi ada / tidak ada*,kapan terakhir transfusi :.....................

Riwayat reaksi transfusi ada / tidak ada*Gejala-gejala :.....................

Riwayat minum obat-obatan.........................................................................

Apakah pasien jadi minta darah : ya /tidak *,jika ya................kantong

Lingkari pada nomor dibawah ini untuk jenis pemeriksaan yang dibutuhkan dan kirimkan sample
sesuai jenis pemeriksaan :

1. Pemeriksaan golongan darah : 3 ml EDTA**

2. Coomb’s Test : 5 mL darah EDTA dan 10 ml darah beku,(khusus neonatus min 2 ml
EDTA Incompatible dan 3 ml darah beku)**
3. Kasus tersangka Hemolytic disease of the newborn (HDN) :
- Darah Ibu : 3ml darah EDTA dan 5 ml darah beku**
- Darah bayi neonatus : 2 ml darah EDTA dan 3 ml darah beku**
- Bila diperlukan 3 ml darah bapak***
4. Reaksi transfusi :
- Contoh darah pre-transfusi : sisa darah pemeriksaan crossmatch sebelum transfusi (bila
ada ± 3 ml darah EDTA /darah)
- Contoh darah post transfusi : 3 ml darah EDTA dan 5 ml darah beku**
- Set kantong darah yang telah di transfusikan**

* Coret yang tidak perlu

** Apabila di butuhkan pemeriksaan lebih lanjut, maka kami bersedia untuk mengirimkan
contoh darah pasien tambahan.

***Apabila diperlakukan

Pengirim

(...........................................................)
 Prabumulih,

Dengan Hormat, Kepada Yth

Bersama ini kami sampaikan : Lab.Referal Laboratorium RSUD

Laporan*)

1. Kesulitan pemeriksaan silang (cross matching)

2. Kesulitan pembacaan golongan darah ABO Rhesus
3. Reaksi transfusi
4. Lain – lain

Nama Os :..........................................No.Reg :.............................RS :........................

Diagnosa :....................................................................................................................

Jenis permintaan :.................................Hasil pemeriksaan tgl :..........................................

Gol ABO Anti -A Anti-B Anti –AB Ery-B Ery-A Ery-O Auto Cont

Anti-D Bovin
Albumin

Crossmatching : No.Kantong Darah : 1.....................

2....................

3....................

4....................

No. Kantong darah Mayor Minor

Fase I 1 2 3 1 2 3 4

Fase II

Fase III

Coomb’s Control

Keterangan : Surat pemberitahuan dan permintaan contoh darah untuk pemeriksaan lanjutan *)
sudah / belum dikirim ke rumah sakit.

Catatan :

*) Lingkari nomor yang sudah dimaksud Hormat Kami

Lab. Pasien Service UTD

Laporan reaksi transfusi, bila Pemeriksa

Menghendaki pemeriksaan lengkap

Langsung ke lab. Referal .................................

Nama Jelas