RM 11.10/TRANSFUSI/RSIA.

SM/2015

DOKUMENTASI PEMBERIAN STIKER PASIEN

INFORMASI &
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN
TRANSFUSI DARAH
NAMA DPJP
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
DIBERIKAN PADA WAKTU TANGGAL : JAM:
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Pengertian Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (donor) ke
dalam tubuh orang sakit (pasien) melalui pembuluh darah.
2 Jenis / Komponen Darah o Darah penuh (Whole Blood)
o Packed Red Cell (PRC)
o Thrombocyte Concentrate (TC)
o Fresh Frozen Plasma (FFP)
o Cryopresipitate
o Darah Merah Cuci (Washed Red Cell)
o Lainnya : __________________________
3 Tujuan / Indikasi o Anemia karena perdarahan akut
o Anemia Kronik
o Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor
pembekuan)
o Plasma Loss atau hipoalbuminemia jika tidak diberikan plasma
substitute atau larutan albumin
o Lainnya : _____________________________
4 Risiko / Komplikasi  Reaksi pyrogenik ( mengigil, kemerahan, gelisah)
 Reaksi Allergy
 Anaphylactic (nadi cepat, tekanan darah turun,
nafas berat.)
 Urticaria (asthma, peningkatan temperature,
mengigil, sakit kepala, muntah, nausea dan nafas
berat
 Circulation overloading
 Reaksi hemolitik
 Reaksi Hemolitik Intravasculair
 Reaksi Hemolitik Ekstravasculair
 Reaksi incompatible
 Reaksi karena darah terkontaminasi
 Intoksikasi citrate
 Hypotermia
 Komplikasi non Imunologi ( disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi )
5 Tata Cara 1. Pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada pembuluh darah
vena 3 ml untuk contoh darah.
2. Contoh darah dan formulir dikirim ke Bank Darah Rumah Sakit/Unit
Transfusi Darah ____________________ untuk disediakan darah dan
dilakukan uji silang serasi.
3. Setelah darah tersedia, maka dilakukan prosedur transfusi darah
4. Jenis dan jumlah transfuse darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain-lain 1. Pembiayaan transfusi darah ditanggung oleh pasien dan atau keluarga,
termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun
tidak terpakai / sisa yang dikarenakan kondisi pasien.
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter __________________________ telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ______________________ telah menerima Tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta diberi
kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

```````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
1/2
 RM 11.10/TRANSFUSI/RSIA.SM/2015

PERSETUJUAN / PENOLAKAN * TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Penerima Informasi dengan Identitas Diri sebagaimana tercantum di atas,
dengan ini menyatakan :

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Terhadap: Diri Saya sebagai Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Anak / * ________________ dari Pasien dengan identitas
sebagaimana tercantum di atas.

Saya memahami perlunya manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan dan disebutkan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

Medan, Tanggal _____ / _____ / ________ Pukul ____ : ____

Yang Menyatakan** Saksi 1 Saksi 2

(.................................................) (.................................................) (.................................................)

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Terhadap: Diri Saya sebagai Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Anak /* ________________ dari Pasien dengan identitas
sebagaimana tercantum di atas.

Saya memahami perlunya manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan dan disebutkan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Medan, Tanggal _____ / _____ / ________ Pukul ____ : ____

Yang Menyatakan** Saksi 1 Saksi 2

(.................................................) (.................................................) (.................................................)

* Coret yang Tidak Perlu

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

2/2